IABP支持下急性心肌梗死并心源性休克患者急诊PCI治疗的临床护理

陈美妹

急性心肌梗死合并心源性休克病情危重，具有极高的死亡率，可达60% ～70%左右，尽管急诊介入治疗尽早开通梗死相关动脉(IRA)是急性心肌梗死最有效的治疗方法，但是对于存在血流动力学障碍的患者，其手术的风险和死亡率增加。IABP(intra－aortic balloon pump)辅助循环有稳定血流动力学的作用，能提高冠状动脉的灌注量，明显降低死亡率，改善预后［1］。本研究旨在观察在 IABP支持下急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的护理。

资料与方法

1．一般资料 选择2009年1月至2012年6月收住我院在IABP支持改善心功能下行急诊PCI术的8例急性心梗合并心源性休克患者。8例患者中，男5例，女3例，年龄53～71岁，平均年龄59．6岁。其中急性广泛前壁心肌梗死2例，急性下壁+右室心肌梗死5例，急性下壁+后壁心肌梗死1例;8例中合并肾功能不全者1例，合并糖尿病者1例。

2．IABP的应用 用 Seldinger＇s法经左侧股动脉将反搏球囊导管置于降主动脉内，将球囊置于左锁骨下动脉远端1－2cm，导管另一端连接主动脉球囊反搏机，选取心电图R波为触发模式进行球囊反搏。初始按1:1频率开始反搏，根据病情调整反搏比，渐降至 1:2、1:3、1:4，直至撤机。

3．直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方法:在IABP支持下行急诊PCI治疗，穿刺右侧股动脉，以标准Judkins方法行冠状动脉造影，并仅对IRA行PCI术，PCI术后相关冠状动脉TIMI血流≥2级视为直接PCI成功。

护 理

1．术前准备:遵医嘱给所有确诊急性心肌梗死患者即刻嚼服阿司匹林肠溶片300mg，氢氯吡格雷片600mg及血管活性药物;用BD公司的18G留置针建立静脉通路，氧气吸入2～4L/min，指导患者放松技巧;检查IABP仪器状况;根据患者身高备好合适的反搏球囊导管，备好所需的介入物品。

2．术中、术后护理

1)严密监测IABP机器运转情况，保持IABP仪的正常工作:了解IABP工作原理，掌握各项参数临床意义，准确观察病情。重点观察血压、搏后增压及反搏波形，有利于及时发现导管移位或气囊破裂以及触发失灵等;及时处理IABP仪的各种报警，使IABP仪不能正常运作时间小于30min，避免停搏因素引起的血栓。

2)体位及固定:IABP术后取仰卧位，床头抬高不超过30O［2］，传感器的位置须置于右心房的水平。IABP导管用3M透气胶布沿大腿纵向固定在膝关节上方，防止导管牵拉、移位、扭曲、局部受压或缠绕过紧。协助患者大小便时，术肢保持平直体位，翻身时需2人配合，幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线。

3)加强基础护理 使用气垫床，左右肩背部轮换垫软枕，术肢伸直制动，膝关节下垫一小枕，保持皮肤清洁、干燥，按摩受压皮肤，使患者舒适，预防压疮的发生。

4)心理护理把患者安置在重症监护病房内，患者常感到孤独、忧虑、恐惧，要做好解释工作，向患者及家属解释IABP的有效性和安全性，给病人以安慰、鼓励，同时保持病房内安静、清洁，使病人感到安全、舒适，避免强光、噪声刺激，确保病人睡眠和休息［3］。

5)并发症的观察和护理

①下肢缺血 其发生率占IABP并发症的20%［4］。发生原因常为血栓脱落所致，而以下肢部位动脉栓塞为最常见［4］。可表现为术肢疼痛，颜色苍白、变冷，足背动脉搏动消失。术后密切观察下肢皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉、胫后动脉搏动的变化，直至脱机。病情好转拔除IABP导管时，要一手压迫股动脉穿刺点的下方，一手拔除鞘管及气囊，喷出少量血液，冲出可能存在的栓子［5］，弹力绷带加压包扎穿刺点24h，同时继续密切观察穿刺侧下肢血运情况。

②出血发生原因是切开法人工血管吻合不严，拔除导管后压迫不够，股动脉或血管分支损伤，尤其在肝素化或抗凝状态下出血现象更易发生。术后每30分钟测量血压、心率，平稳后每1～2小时测量1次，直至脱机。注意观察穿刺局部情况，神志，大小便颜色，有无牙龈出血、皮下淤斑等现象，采用静脉留置输液，避免反复穿刺。拔除IABP导管后用手法压迫股动脉穿刺点15～30min后用弹力绷带"8"字形过腰部加压包扎24h，患者必须卧床休息24h，以确保完全止血。

③感染发生原因是紧急操作下消毒不彻底，机体抵抗力低引起。必须严格无菌操作，局部伤口每日消毒更换敷料，若有渗血、大小便污染随时更换;限制探视，保持病室的清洁;密切观察体温变化及股动脉穿刺局部有无红、肿、热、痛等现象。

④气囊破裂发生原因是插入气囊导管时，尖锐物擦伤气囊、动脉粥样硬化斑块刺破气囊引起。须密切观察反搏波形的变化，一旦反搏波形消失，导管安全室有血液，立即停止反搏并通知医生拔管。

结 果

8例患者100%IABP置管成功，直接PCI手术成功7例(87．5%)，IABP持续2～340h。6例治愈出院，1例好转出院，1例PCI失败，患者死于急性心肌梗塞并心源性休克。住院时间10～32天，8例患者中无下肢缺血、出血、感染、气囊破裂、压疮等并发症发生。

讨 论

研究证实，IABP对血流动力学产生有益影响，可以增加心排出量17%，提高冠状动脉血流，挽救濒死心肌，并可预防PCI术后的急性再闭塞事件，改善心功能［6］，在降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床事件的发生率和病死率上有重大意义。

在IABP治疗过程中，护理工作占非常重要的地位，细致的观察和护理能把IABP治疗中的负面影响降到最低。因此，平时应加强护士的理论和技术培训，正确识别报警原因，出现报警时立即给予相应的处理，以提高及时发现异常情况的能力和应急处理能力，大大提高IABP支持下急性心肌梗死并心源性休克患者急诊介入治疗的成功率。

1 叶璐，宋建平．主动脉内球囊反搏［J］．心血管病学进展，2007，28(6):914－917．

2 郭加强，吴清玉．心脏外科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:131－135．

3 郭敏．主动脉内球囊反搏治疗术后的观察和护理［J］．中外医疗，2011，15:171．

4 王志红，周兰姝．危重症护理学［M］．北京:人民军医出版社，2004:184．

5 蒋冬梅，唐春炫．ICU护士必读［M］．长沙:湖南科学技术出版社，2004:73．

6 Barron HV，Every NR，Parson LS，et al．The use of intraaortic balloon counterpulsation is patients with cardiogentic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National Registry of Myocardial Infarction［J］．Am Heart J，2001，141:933 －939．