舌颈联合根治术后病情观察及护理

肖平

舌癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高、生长快、浸润性强，常发生早期颈部淋巴结转移。以手术为主的综合治疗3～5年生存率较高，手术大多行舌颈联合根治术加皮瓣修复术。我院自2005－2009年共收治手术舌癌患者15例，手术顺利，术后恢复好。生活质量提高。术后病情观察及护理是决定手术成功与否的关键，现将护理体会报告如下:

资料与方法

本院收治的15例舌癌患者中，年龄41～66岁，男性11例，女性4例;其中按癌变部位分舌背部3例，舌左缘4例，舌右缘8例;伴颈淋巴结肿大3例;其中4例行舌、颈联合根治术，未行肌皮瓣修复，11例行舌颈联合根治术外加前臂或额部皮瓣吻合血管修复术，术后除1例颈部创口感染Ⅱ期愈合外，均痊愈出院。

1.术后病情观察及护理

(1)呼吸道管理

由于手术范围大，时间长，伤口创面大，全麻时需经口腔气管插管，术后极易引起咽旁组织及喉头水肿，造成呼吸道阻塞，故术后要密切观察患者的血氧饱合度和呼吸音、呼吸节律、频率的变化，及时清除口、鼻内分泌物和积液［1］。吸引动作要轻柔，避免损伤粘膜、皮瓣。待患者完全清醒后，呼吸道分泌物少，呼吸平稳时方可拔气管插管。患者应持续低流量吸氧2～3天，可遵医嘱予抗生素及雾化治疗，控制室内湿度55%～65%，协助拍背排痰。如果患者严重咽喉水肿，应及时汇报医生，遵医嘱予激素治疗;缺氧明显，呼吸道阻塞症状加重，应随时准备气管切开。行气管切开术者，严格按照气管切开常规护理［2］。

(2)皮瓣移植血运观察

术中根据患者的情况常采用带血管蒂的连体肌皮瓣或吻合血管的游离肌皮瓣如胸大肌肌皮瓣、额部皮瓣、前臂皮瓣等修复舌体及口底缺损。由于口腔环境的特殊性，移植后的皮瓣容易发生坏死，皮瓣的成活与否是手术成功的关键，早期发现血管危象及时处理尤为重要。护士首先应掌握正常皮瓣颜色微红，温度接近体温，质地软，有弹性，术后72h内轻度肿胀，以后逐渐减轻;当动脉血供不足时，表现为皮瓣苍白，干瘪，常是由于反应性血管痉挛或动脉栓塞所致;如果皮瓣颜色发紫，弹性下降，质地变硬，肿胀明显，则可能是静脉栓塞;进一步发黑变硬便会皮瓣坏死。术后1～2天每1小时观察皮瓣1次，通过对色泽、温度、弹性、肿胀程度、毛细血管充盈度等来综合判断移植皮瓣的血运情况，同时密切观察皮肤粘膜及身体的出血情况，监测出凝血时间。另外为了增强毛细血管循环，防止血管栓塞的形成，可以合理抗凝治疗，如予低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次。

(3)伤口护理

由于头面部血运丰富，术后要严密观察伤口敷料、口内创口及供皮区伤口有无渗血或出血。患者术后持续心电监护，每30分钟测量记录生命体征1次，尤其注意血压变化情况。如有切口皮下引流者，应将引流袋放置适当位置，避免管道扭曲脱落受压，严密观察引流物的颜色、量、性状，如引流量过少，局部肿胀明显，应考虑引流管阻塞，要及时通管并维持负压;如量过多呈深红色，可能是术中伤及大血管或术后切口缝合不妥，应及时止血处理，重新缝合伤口并适当加压包扎［3］。

(4)一般护理

①体位

全麻未清醒前应保持去枕平卧位，头偏向健侧，以防止分泌物吸入呼吸道而窒息;全麻清醒后应予头正中位，床头抬高15～30°，以利于手术区血液回流，减轻伤口的胀痛。对于实施皮瓣移植修复的患者应取平卧位，头部适当制动，防止运动过度，引起血管受压或张力过大，保证皮瓣血运。术后1周根据患者全身及伤口愈口情况让患者逐渐下床活动。

②饮食

由于患者口腔禁食直到拆线，手术范围大，手术创伤引起机体分解代谢增加，为了保证充足的术后营养供给，提高机体的抵抗力及防止术后伤口感染，术后必须留置鼻饲管注入高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食。病人全麻清醒6小时后可以向管内注入米汤等清淡流质，以后渐步增加流质浓度，可注入混合奶、匀浆饮食，每次200～300ml，一天6～8次，灌注速度不宜太快，并注意饮食卫生。必要时静脉给予脂肪乳、氨基酸、白蛋白等营养支持，促进伤口愈合。术后7～10天无吞咽呛咳时，拔鼻饲管，可经口进食流质，在病情允许的情况下逐步过渡到半流质、软食，忌辛辣刺激性食物。

③口腔护理

患者术后会产生吞咽功能障碍，口腔机械自洁作用受到干扰，血液分泌物积淤口腔，极易并发口腔感染，必须定时口腔护理。口腔护理前先吸除唾液，用口灵或银尔通漱口液擦洗皮瓣及周围组织，再用生理盐水冲洗口腔，吸引擦试时应避免皮瓣缝合线脱落，口腔内伤口拆线后用漱口液含漱为主，口唇干裂者用石腊油擦拭。

(5)发音训练

发音训练是根据患者病情、术后舌体残留情况及再造舌情况进行有针对性的技能指导及矫正，可分为唇的训练和残存舌及再造舌的训练两大部分。唇的训练从术后第15天开始，此时可进行相对轻松的唇部训练，如噘嘴吹口哨、上下唇内缩等;术后30天开始残存舌及再造舌的训练，这是一个漫长的过程，需3～6个月时间，应逐步由浅至深对舌进行层次训练，如伸缩舌练习、弹舌练习、顶舌练习、舔舌练习、卷舌练习、吸管练习等，以达到训练舌的灵活性，提高发音清晰度的目的

总之，舌颌颈联合根治术是治疗舌癌的有效方法之一，此手术范围大，术后易出现并发症，正确做好术后的病情观察及护理，对并发症的预防及患者的预后起到至关重要的作用。

1 龚立琴，赵学敏，刘燕燕.舌癌联合根治术护理［J］.追药论坛杂志，2004，25(28):76.

2 张幼恋、苏文婷.舌癌根治及舌再造术的护理体会［J］.现代中西药结合杂志，2000，9(23):2433.

3 刘清洁.口腔护理学［M］.北京:人民卫生出版社，1994:197.