液基细胞学结合HPV检测在宫颈癌筛查中的价值评估

孙笑非 顾依群 王军 汪颖南 张晓波 王荔

宫颈癌严重危害着女性健康，位居女性恶性肿瘤的第二位。2008年，在世界范围内，近53万新发宫颈癌病例以及27．5万的死亡病例中发展中国家的所占比例大约为85%［1］。在我国女性肿瘤的发病数和发病比例中，宫颈癌的发病数为7．5万，发病比例占6．3%;而在女性肿瘤的死亡数和死亡比例中，宫颈癌死亡数为3．4万，死亡比例为4．6%［2］。近几年来，虽然我国妇女的宫颈癌筛查工作明显加快了步伐，但是每年新发现13万左右的病例［3］。面对我国不容乐观的宫颈癌的现状以及相对滞后的疾病防治工作，在我国梳理出相应规范有效且适合中国国情的宫颈癌筛查方案，以期早期诊断早期治疗，能够最大限度的降低宫颈癌的发病率及死亡率是亟待解决的问题。在资源有限的中国，使有限的资源发挥出最大的效能，就需要正确、客观的评价宫颈癌的筛查方法［4］。目前，较为常用的宫颈癌筛查方法有:醋酸染色肉眼观察法、宫颈细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒(high－risk human papillomavirus，HRHPV)检测，它们的成本及效果均不同。本文旨在探讨目前常用的宫颈癌筛查方法的优劣势以及联合应用的可行性进行论述。

宫颈癌筛查对象及间隔时间

凡是有性生活3年以上的妇女均为筛查对象。筛查的起止时间各国之间稍有差别，其中英国对于25－65岁的妇女免费宫颈癌筛查间隔为3－5年。而美国癌症协会(ACS)建议21岁以上有性生活的妇女或者是具有3年以上性生活的妇女进行筛查，70岁为终止年龄。在我国经济发达地区，筛查起始年龄定为在25－30岁;经济欠发达的地区，筛查起始年龄定为在35－40岁;高危人群包括:①多性伴;②性生活过早;③HIV合并HPV感染;④免疫功能较低;⑤低收入人群，对于该类妇女需适当提前筛查时间。对于65岁以上最后两次涂片结果为阴性的妇女则不必再进行常规筛查，从未检查的有必要做一次。宫颈癌前病变及宫颈癌手术后的妇女必须进行筛查。

筛查方法

1．薄层液基细胞学

全球范围内，宫颈癌筛查是以细胞学为主。1941年，Papanicolaou发明了宫颈及阴道脱落细胞涂片，并于同年出版《阴道涂片诊断子宫癌瘤》一书，从此细胞学在诊断宫颈癌上的应用逐渐受到世界各国的广泛重视，并成为很多国家的常规宫颈癌筛查项目。但是，传统的巴氏涂片灵敏度差，假阴性率较高。取材方法使得80%以上的细胞随取材器遗失，同时还存在涂片不均匀、质量差、较多粘液和血液、高度重叠的细胞团以及大量的炎细胞的遮盖等诸多影响阅片及诊断的弊端，巴氏涂片技术所存在的这些限制使人们不得不对制片技术进行改进，从而诞生了液基细胞学(Liquid－based cytology test，LBC)。TCT(thin－prep cytology test)技术出现在20世纪90年代，这项技术收集细胞的量最多，而且涂片均匀。有研究发现，相对于巴氏涂片检测，TCT技术有效的降低了制片的不满意比例。LCT系统(Autocyte prep cytologic test)等技术紧随其后，有研究证明，该项技术检测出的宫颈癌及高度病变的灵敏度和特异度分别是88．3%和81．2%。这些技术都能够进一步的改进细胞采集、制片技术以及观察的精确度，同时增加了客观性、减少了主观性。除此之外，有研究显示LBC筛查所用时间明显低于巴氏涂片。该项技术能够检测出93．2%HSIL及100%癌。而且可同时检测病原菌及HPV感染，所以可以更加全面的诊治患者并有利于宫颈癌的防治。

2．人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检测

目前，已经被证实的是HR－HPV感染是宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宫颈癌发生的必要条件。HPV为无包膜球形结构的DNA病毒，20面体立体对称结构，直径约为52－55nm。HPV基因组分为3个功能区，即早期(E)区、晚期(L)区及非编码区。其中E区编码为E1、E2、E3、E4、E5、E6、E7 蛋白的开放读码框架(open reading frame，ORF)，其具有参与病毒 DNA的复制、转录、翻译调控以及细胞转化等功能;L区含有两个ORF，分别编码L1和L2，与病毒的增殖有关;非编码区通过控制ORF的转录以调控DNA复制。E6、E7蛋白能够影响细胞的周期调控等，在细胞转化以及肿瘤形成过程中均起着重要作用，同时还具有对病毒基因以及细胞基因转录的反式激活活性。所以对E6、E7蛋白的结构、功能及免疫表位的深入研究，即将为防治HPV引起的疾病提供坚实的基础。

研究表明，随宫颈病变程度加重HPV感染率显著升高，宫颈癌组中HPV感染率达到100%，并且，HPV的感染型别，宿主的免疫状态，HPV持续感染与宫颈癌关系密切。HPV感染多发于性活跃期，大多数的女性HPV感染为短暂性，常常于8－15个月消失。经过大量的研究，证明持续感染高危型HPV是宫颈癌发生的必要条件。

现已发现120多种不同的HPV基因分型，而且其鉴定的数目仍在增加。约40种可引起生殖道黏膜感染。其中高危型 HPV(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82);可能为高危型的 HPV包括(26，53，66);低危型 HPV 包括(6，11，40，42，43，44，54，61，70，72，81，CP6108)。引起宫颈鳞状细胞癌的主要HPV型别是HPV16型(46% －63%)，其次为 HPV18型(10% －14%)，HPV45型(2% －8%)，HPV31型(2% －7%)以及 HPV33型(3% －5%);于宫颈腺癌中，HPV18是主要致病型别(37%－41%)，其次为 HPV16型(26% －36%)以及HPV45 型(5% －7%)［5］。

3．HCⅡ联合液基细胞学检测在宫颈癌筛查中的优势

HCⅡ检测的阳性预测值高，特点是结果客观、敏感和快速。LBC检测的特点是宫颈异常细胞的检出率高，也就是说对于LSIL和HSIL检出的敏感度高。在LBC诊断结果提示异常细胞时做HCⅡ检测，二者联合应用，提高了诊断的敏感度。此种方案技术先进，漏诊率相对较低，成本高且需要专门的设备及相应的专业技术人员，适合经济发达地区。目前，国外现已将HPV检测和LBC检测联合作为宫颈癌的常规筛查手段，二者结果均阴性的患者在3年内发生CINⅢ级病变的风险非常小。

1 Ferlay J，Shin HR，Bray F，et a1．GLOBOCAN 2008，Cancer Inci-dence and Mortality Worldwide:IARC CancerBase，2010，10．Lyon，France:International Agency for Research on Cancer，2010．http://globocan．iarc．fr［2011 －08 －11 ］。

2 代敏，任建松，李霓，等．中国2008年肿瘤发病和死亡情况估计及预测［J］．中华流行病学杂志，2012，33(1):57 －61．

3 Pankin DM，Pisan IP，Ferlay J．Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers［J］．Int Cancer，2007，80(6):827 －841．

4 慈璞娲，王临虹，赵方辉，等．宫颈癌自然史模型转移概率的研究进展［J］．中华流行病学杂志，2011，32(12):1 292 －1 295．

5 乔友林．中国妇女人乳头瘤病毒感染和子宫颈癌的流行病学研究现状及其疫苗预防前景［J］．中华流行病学杂志，2007，28(10):937－940．