常见肛肠病无痛化治疗的临床探讨

孙建新 席顺利

常见肛肠病无痛化治疗的临床探讨

孙建新 席顺利

目的为了研究常见肛肠病全程无痛化治疗的方案。方法观察常见肛肠病330例，根据患者的不同情况选用基础加局麻或脊髓麻醉、根据不同病情选择不同的手术方法、术后给予局部注射长效止疼剂、术后中药坐浴的治疗方法。结果其中显效138例，有效162例，无效30例。结论采用无痛化的治疗方法，疗效确切，值得临床推广。

肛肠病;术中;术后无痛

资料与方法

1.一般资料:

330名患者中男性172例，女性158例;其中肛裂73例，肛瘘、肛周脓肿85例;痔疮172例。诊断均符合2006年肛肠病(痔、瘘、裂)诊疗指南的诊断标准。

2.治疗方法

麻醉方法的选择，根据患者病情，全身情况选择不同的麻醉方法，预计手术时间短，手术难度小，或者不适合腰椎穿刺的(如严重的腰椎病、不易控制的高血压病)选择基础加局麻(常用丙泊酚、利多卡因);对于预计手术时间长，难度较大的选择腰硬联合或硬膜外麻醉。术中要操作要仔细，少损伤肛管、齿线处组织，引流要通畅，手术完成时创面上局部注射长效止疼剂(罗哌卡因注射液90mg、亚甲蓝注射液20mg、曲安奈德注射液40mg混合液)，注射于创面浅表组织及结扎线基底部;患有溃疡、糖尿疾病的不用曲安奈德，肛门内注入两粒美辛唑酮红古豆醇酯栓(成都第一制药产生产)，无菌纱布包扎固定，无明显出血的包扎不易过紧，术后肛门内可放置细管排气引流。术后每日换药，肛门内每日注入一个美辛唑酮红古豆醇酯栓，便后中药坐浴，选择1、2号方，一般术后7天内用1号方，7天后用2号方，(1号方:土茯苓30克，大黄10克，黄柏10克，马齿苋20克，乳香10克，没药10克，芒硝30克，五倍子30克，地榆15克等，2号方:当归12克，苏木15克，红花10克，芒硝30克，乳香10克，没药10克，苦参20克等)

3.治疗结果

疗效标准显效:术后患者无疼痛，换药时、排便时无痛;有效:术后患者肛门部基本不疼、排便、换药时轻微疼痛;无效:患者术后肛周疼痛，不能耐受，排便时疼痛，需要再用止痛药治疗。其中显效138例，有效162例，无效30例。

讨 论

随着社会的进步，医学的发展，人们对医疗服务的要求也越来越高，无痛、微创是医学的发展方向。肛肠病是一种常见病、多发病，多需手术治疗，肛周神经末梢集中，痛觉较敏感，术中、术后肛门疼痛使患者恐惧、害怕手术，多年来肛肠界同仁进行了许多探讨与研究，取得了一定的效果，如郝润春、李永奇等应用亚甲蓝、布比卡因、强的松龙术后局部封闭创面治疗肛肠病术后疼痛1800例［1］，闵春明、冉小燕等用双氯芬酸钠栓治疗肛肠病术后疼痛80例［2］都取得不错的疗效，我们从2011年9月至今，在总结以往的经验与其它同行经验的基础上，应用中西医结合的方法治疗肛肠病330例取得了不错疗效。无痛化的治疗首先是一种理念，是我们追求的一种理想化的状态，是患者从入院、手术、术后、一直到出院的一个全过程。

1.术前止疼

术前沟通、告知要到位，使患者充分了解患者的病情及治疗方案，使患者消除心理紧张情绪;术前检查要轻柔，避免粗暴、生硬使患者疼痛造成心理阴影;术前准备要充分，使患者术前排空大小便，避免患者术后过早的排便污染或刺激创面引起患者疼痛。

2.术中止疼

术中选择适当的麻醉方法，麻醉充分，手术视野清晰，易操作，手术彻底，术后并发症少，我科选用基础加局麻或腰硬联合的麻醉方法，患者在睡眠状态下或在完全无痛的状态下手术疗效好;肛肠病手术中操作要仔细，要熟悉肛周局部解剖结构尽量避免或少损伤肛门周围正常组织，手术中要把握好度，要正确区分肛管皮肤与肛缘皮肤，少切肛管皮肤多切肛缘皮肤，肛管的移行上皮区(ATZ)又是诱发排便感觉中心，当粪便由直肠下达肛管后，刺激ATZ通过感觉神经到达大脑，即可产生排便感，如此区完全破坏排便感消失，直肠内粪便就会产生淤滞［3］，故过多的损伤肛管皮肤能引起排便困难，肛门下坠、疼痛等不适，多切肛缘皮肤可使引流通畅，肛缘皮肤多有邹皮肌组成，组织修复能力强;结扎线或挂线的手术方法，切开皮肤要到位，不能结扎肛门皮肤;对于易导致肛门狭窄的手术，一定要切断部分内括约肌，缓解肛门括约肌痉挛引起的疼痛;手术切口大小要适中，不能太大，也不能太小，既要引流通畅，又要保留足够的正常组织。

3.术后止疼

手术结束时肛门内注入2粒美辛唑酮红古豆醇酯栓，缓解术后疼痛，其主要成分为美辛唑酮、颠茄、呋喃西林，具有消炎止疼，缓解括约肌痉挛的作用;创面局部注射复方亚甲蓝长效止疼剂(亚甲蓝、曲安奈德、罗哌卡因);其中亚甲蓝直接阻碍神经纤维的电传导性，促进丙酮酸的继续氧化作用，从而影响了神经的兴奋性和传导性，可逆性的破坏末梢神经的髓质而发挥长效止痛作用［4］，由于罗呱卡因具有很高的蛋白结合力(在血浆中90%～95%与蛋白结合)，因而具有很长的作用时间，罗哌卡因麻醉时间3到7小时［5］，与亚甲蓝配合使用，可消除亚甲兰初期(约4小时内)的烧灼痛从而使患者术后无痛率明显增高，而且其镇痛效果可持续到局部末梢神经修复之后，约(15～30)d左右.，盐酸肾上腺素可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，在混合药液中，可减少局麻药的吸收而延长其药效并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血。醋酸曲安奈得可抑制炎症反应，更能延长止痛时间，抑制炎症反应，减轻组织水肿，软化疤痕，预防肛门皮肤水肿、坏死、狭窄。

4.中药止疼

中药熏洗是以中药的性味功能和脏腑经络学说理论为依据，经过不同的加热方法，利用中草药热力和蒸汽作用于皮肤、腠理，到达清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌的作用;中药1号方，其主要功能清热解毒、止痛消肿，其中的大黄、黄柏、马齿苋等具有清热解毒的作用，现代药理研究具有抑制或杀灭细菌，促进皮下渗血吸收的作用，土茯苓具有解毒祛湿的功效，现代药理有抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、等细菌的作用，乳香、没药、芒硝具有活血祛瘀，消肿止痛的作用。2号方，功效活血生肌止痛止痒的作用，其中的当归、红花、苏木具有活血、生机的作用，苦参具有止痒止疼的作用。

总之通过以上方法治疗肛肠病，患者基本全程无痛，效果显著，值得推广或借鉴。

1 郝润春，刘红，李永奇，等.无痛肛门手术1800例分析［J］.武警医学院学报，2008，17(9):805-806.

2 闵春明，冉小燕，张树志.双氯芬酸钠栓用于肛肠病术后无痛换药效果观察［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(31):3954－3955.

3 张东铭.肛管移行区［J］.中国肛肠病杂志，1999，19(5):22－24.

4 万开成.亚甲蓝在肛肠病术后镇痛应用的临床研究［J］.中国医药导报，2007，4(11):10-11.

5 王明山.罗哌卡因的药理学特点［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1998，19(4):224.

453000 河南宏力医院肛肠科 河南长垣

肛肠病是一种常见病、多发病，临床工作中手术治疗是一种常用的方法，但因肛周神经丰富，术后创面多开放，术中、术后疼痛使患者惧怕手术，无痛化的治疗方案是肛肠专科医生追求的目标，我科从2011年9月至2012年5月，应用无痛方法治疗肛肠疾病330例，术中、术后患者基本无痛，效果满意，现总结如下: