二级脾蒂离断法腹腔镜脾切除术15例初步体会

汤晓东，刘双海，周一夫，陈胜，周标

(东南大学医学院附属江阴医院肝胆外科，江苏江阴 214400)

随着腹腔镜手术经验的积累及手术技巧的不断提高，新的器械不断涌现，使腹腔镜手术范围逐步扩大。国外1991年开始把腹腔镜技术应用到脾脏外科，我国1994年4月进行了腹腔镜脾脏手术探索，目前腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)已成为脾切除术的“金标准”，尤其是血液脾［1］。LS的适应证也由血液脾扩展至肝炎后肝硬化引起的巨脾［2］。我院2009年8月至2011年12月共施行LS 15例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，其中男6例，女9例，年龄38～56岁，平均45.2岁，其中特发性血小板减少性紫癜(ITP)7例，遗传性球形红细胞增多症(HS)2例，脾囊肿2例，脾血管瘤2例，肝硬化伴脾功能亢进2例。7例ITP及2例HS患者病史2～25年，在内科反复保守治疗无效或对糖皮质激素依赖，患者不能再忍受药物治疗。

1.2 围手术期处理

术前全面评估患者全身状况，7例ITP、2例HS及2例脾功能亢进患者术前常规行骨穿检查;7例ITP患者中5例血小板＜20×109L-1的，术前3 d静脉滴注地塞米松20～40 mg·d-1，并用大剂量丙种球蛋白冲击封闭抗体，其中1例有严重出血倾向的患者术前输注了新鲜血小板，尽量使血小板术前提高至(30～50)×109L-1以上，手术较安全。对术前激素用量加大者，麻醉完成后予以地塞米松10～20 mg静脉滴注，术后禁食期间继续静脉滴注地塞米松5～10 mg·d-1，进食后改为术前口服激素剂量，出院后逐步减量，疗效满意者术后3～4个月停药。HS患者中有1例术前有严重贫血，加用叶酸及输血后使血红蛋白(Hb)＞80 g·L-1后考虑手术。2例脾功能亢进患者术前血小板＞30×109L-1，未予特殊处理，其余患者的术前准备与开腹脾切术相同。

1.3 手术方法

采用气管插管全身麻醉，术前常规留置胃管及导尿管，左侧腰背部垫高，取头高脚低30°，右侧斜卧位(30～45°)，并根据术中需要适当变换体位。主刀及二助站于患者右侧，一助站于患者左侧，采用四孔法(脐孔下缘、剑突下5～10 cm、左侧锁骨中线平脐或偏上、左侧腋前线肋缘下)进行手术。首先探查腹盆腔，尤其注意脾门、脾胃韧带、结肠系膜等处是否有副脾存在，若有副脾，一并切除。用无损伤钳抓住韧带或网膜组织，利用超声刀游离脾脏下极，离断脾结肠韧带、胃近端胃结肠韧带及脾肾韧带，用分离钳自下而上解剖游离出脾叶动静脉，并予以金属夹或带锁结扎夹分别夹闭后离断，将胃壁向右侧牵引，超声刀离断脾胃韧带、脾胰韧带及脾膈韧带后顺利切除脾脏。若遇脾门血管难以游离暴露时，我们先将脾周韧带整个离断后再处理脾门血管。我们对其中2例脾功能亢进患者，先解剖出脾动脉主干，予以带锁夹夹闭使脾脏体积适当缩小后行脾脏切除。脾脏装入自制标本带，扩大戳孔切口至3～5 cm，用剪刀或血管钳适当捣碎后取出标本。彻底冲洗腹盆腔，止血后脾窝常规放置一腹腔引流管。

2 结 果

本组15例手术均成功实施，无一例中转开腹。其中1例因脾门出血难以控制改为手助式LS，2例合并有胆囊结石同时行腹腔镜下胆囊切除术，2例术中发现副脾同时行副脾切除术。本组手术时间130～245 min，平均 165 min，术中出血量 80 ～900 ml，平均210 ml。术后第2天开始进食及下床活动，术后住院时间5～12 d，平均7.2 d，术后均无镇痛治疗。本组有1例术后出现胰漏，1例术后有出血，均予以保守治疗后康复。5例ITP患者术后血小板及2例HS患者术后红细胞与血红蛋白明显升高，临床症状明显改善，但有2例ITP患者术后无改善，继续内科治疗。

3 讨 论

自1991 年 Delaitre开展第一例 LS［3］以来，LS 已逐渐被广大外科医生所接受。LS相对开放手术来讲，具有很多优点，诸如减少术后疼痛及术中出血量，术后康复快，缩短住院时间及降低并发症发生率［4］，故我院自2009年引进了该项技术，共成功开展LS15例，现将我们手术的初步体会表述如下。

我们开展LS的初期，选择的病例均是脾脏体积正常大小的血液脾及脾肿瘤。随着手术经验的积累及手术技巧的提高，我们开始将该技术应用于肝硬化伴脾功能亢进的患者。所有病例均顺利完成手术，无一例中转开腹及重大并发症的发生。故我们认为开展任何一项新技术的初期，应始终遵循循序渐进的原则，量力而行，严格把握手术适应证及禁忌证，把握中转开腹的时机，降低术中、术后的并发症，使病人得到最快的、最大程度的康复。

在LS中，来自脾门的出血是最主要的并发症，往往是导致中转开腹的最主要原因［5］。LS术中少量持续出血就会造成手术视野不清，增加手术难度，若出血量较大，则很难在腔镜下止血完成手术。所以，耐心细致的解剖，防止术中出血格外重要。对于非肝硬化脾脏切除的患者，我们游离出脾动脉而不予结扎，一旦游离脾门大出血，可以及时行脾动脉主干结扎，保证手术的安全。对于肝硬化脾大的患者，由于门脉高压导致脾门区血管弯曲变形，血管增粗，血管内压力增高，脾门区血管解剖结构会有所改变，分离时稍有不慎便会有大出血的危险。故我们对于2例肝硬化脾大的患者，先解剖出脾动脉主干，预先结扎使脾脏变软、体积缩小，这样有利于腔镜下操作，降低术中出血的风险。我们认为，在游离脾周韧带及解剖脾门时，要时刻遵循“先易后难、由浅入深、步步为营”的原则。在腹腔镜头的引导下先游离脾周韧带，后应用解剖钳逐支分离出脾叶动静脉，分别用金属夹或带锁结扎夹夹闭后，用超声刀离断。有时脾门与胰腺尾部形成紧密粘连，应仔细分离，防止损伤胰尾导致胰漏。当手术野有渗血时，应用生理盐水及时冲洗干净后再处理出血点。我们初期开展的1例LS患者因术中盲目止血导致胰尾损伤，术后发生了胰漏，经保守治疗后康复。术中一旦发生大出血，若腔镜下不能及时有效地控制出血，应果断改行手助式LS或中转开腹控制出血，保证患者的安全。我们有1例患者术中因脾门区血管撕裂大出血而改行手助式LS，顺利止血完成手术。

据报道，术前脾动脉栓塞可减少术中出血及手术时间［6］。无论如何，这一做法还未达成共识［7］。我们认为，手术前行脾动脉栓塞所增加的疼痛、医疗费用及本身可能引起的并发症(感染、胰腺炎、线圈的偏移等)大于栓塞术本身所带来的益处，故目前一般不提倡采用。

目前国内外开展的LS在处理脾蒂时大多采用一级脾蒂离断法，即应用腔内直线型切割钉合器离断脾蒂。该法价格昂贵，脾蒂较宽时需多次使用，并且有潜在钉合后脱钉或钉合不牢引起脾蒂血管大出血的风险及容易损伤胰尾导致胰漏等缺点。我们所有病例应用二级脾蒂离断法处理脾蒂，对脾门区血管用带锁结扎夹一一夹闭或结扎，从而免除切割钉合器的使用，节约医疗成本，而且安全可靠。

总而言之，二级脾蒂离断法行LS安全可行，可明显降低医疗费用［8］，值得在基层医院及经济欠发达地区应用及推广。

［1］BAGDASARIAN R W，BOLTON J S，BOWEN J C，et al.Steep learning curve of laparoscopic splenectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10:319-323.

［2］HAMA T，TAKIFUJI K，UCHIYAMA K，et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15:304-309.

［3］DELAITRE B，MAIGNIEN B.Laparoscopic splenectomy:one case［J］.Presse Med，1991，44:2263.

［4］WINSLOW E R，BRUNT L M.Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy:a meta-analysis with an emphasis of complications［J］.Surgery，2003，134:647-655.

［5］王汉宁，向国安，陈开运，等.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术的应用［J］.中国微创外科杂志，2006，6(9):691-692.

［6］FRIEDMAN R L，HIATT J R，KORMAN J L，et al.Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease which approach is superior?［J］.Am Coll Surg，2007，185:49-54.

［7］PARK A，MARCACCIO M，STERNBACH M，et al.Laparoscopic versus open splenectomy［J］.Arch Surg，2005，134:1263-1269.

［8］刘斌，陈肖鸣，林孝坤，等.不同脾蒂离断法在腹腔镜脾切除治疗ITP中的成本-效果比较［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(1):31-34.