台盼蓝辅助的小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术治疗过熟期白内障的临床观察

张瑞，李长生

(1.东南大学附属中大医院眼科，江苏南京 210009;2.江苏省中西医结合医院眼科，江苏南京 210028)

我院近两年来共对56例58只眼过熟期白内障行台盼蓝辅助的小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，手术取得了良好的效果。现将手术经验及观察结果总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象

本组病例56例58只眼，其中2例为双眼，年龄61～86岁，术前视力:光感～手动/眼前。其中12例合并糖尿病，7例合并有高度近视。所有病例均排除全身手术禁忌［1］，并在术前行裂隙灯、眼压、B超及视功能等各项检测，排除白内障手术禁忌。

1.2 手术方法

常规术前滴用左氧氟沙星滴眼液清洁结膜囊，术前充分散瞳，奥布卡因滴眼液表面麻醉5次，对于配合差的患者使用球周麻醉(7只眼)。手术步骤:术前冲洗结膜囊，在正上方角膜缘后2 mm处做一长约3.5 mm反眉弓板层巩膜切口，用隧道刀分离板层巩膜至透明角膜;于颞侧周边角膜处做侧切口，前房内注入0.1%台盼蓝溶液，使前囊膜着色，冲洗后注入黏弹剂;穿刺刀穿刺入前房;用撕囊镊刺破前囊膜后可见液化晶状体皮质溢出，或可见囊膜紧贴晶体核;如果发现前囊膜撕裂向周边豁开，则先抽吸部分液化皮质，减轻晶体膨胀压力，避免前囊膜继续向周边撕裂，待囊膜张力减轻后再继续撕囊，完成连续环形撕囊，水核分离完全后将晶体核娩入前房，前房内注入黏弹剂，特别在角膜内皮面涂敷黏弹剂，用圈套器从上方滑入晶体核后，从晶体核前方进入劈核刀，将晶体核劈分为二半后分别娩出，如果晶体核过大，操作困难，也可以将晶体核劈为3部分再分别娩出，前房冲洗干净后再次注入黏弹剂，植入人工晶体。术后处理:术眼常规滴用复方地塞米松滴眼液，术后静脉滴用地塞米松5 mg·d-1，共3 d。每天观察角膜、前房、瞳孔、人工晶状体情况。

2 结 果

2.1 视力恢复情况

术后患者视力(矫正)均有不同程度提高，术后3 d视力＞0.3者48只眼(85.1%)，术后7 d视力＞0.5者53只眼(91.4%)。

2.2 术中术后并发症

手术中完成连续环形撕囊54只眼(93.1%)，前囊膜撕裂3只眼(5.2%)，行截囊术，57只眼植入人工晶体。1只眼(1.7%)由于合并后部陈旧性葡萄膜炎，晶体囊膜与晶体核紧密粘连，行白内障囊内摘除术，未植入人工晶体，术后1个月患者矫正视力至0.2。

3 讨 论

连续环形撕囊最初是由 Gimbel和 Neuham于1990年设计完成的［2］。连续环行撕囊术是人工晶状体囊袋内固定最可靠和稳定的方法，手术中可以完全吸出皮质，防止晶体核及晶体皮质坠入玻璃体腔，良好的连续环形撕囊可能使人工晶体位置居中，有良好的屈光效果，同时还能减少手术后人工晶体相关并发症［3］。随着白内障手术治疗方式的变化，过熟期白内障已经越来越少，但在临床工作中仍有过熟期白内障的存在。由于过熟期白内障存在晶状体核固化缩小沉于下方、晶状体皮质液化、囊膜皱缩变厚或钙化、悬韧带松弛等特点，在行连续环形撕囊时，皮质液化使囊袋缺少支撑，前囊膜极易撕裂豁向赤道部，另外液化的晶状体皮质溢出于前房，出现所谓的“冒烟”现象，不利于手术中的观察，且晶状体悬韧带的脆弱及前囊皱缩变性也增加了撕囊的难度［4］。在本组病例58只眼完成连续环形撕囊54眼(93.1%)，在撕囊过程中若出现液化皮质溢出于前房、晶状体前囊膜撕裂豁向赤道部、同时观察前囊膜出现困难的情况，我们采取先行前房冲洗吸除溢出皮质，这样一方面使手术视野清晰、确保看清撕囊的边界，同时又可以减轻囊袋张力、防止前囊膜继续撕裂豁向赤道部;如果囊膜轻度撕裂位至赤道部，则使用囊膜剪从撕囊口另一侧剪开，逆方向完成连续环形撕囊。在本组病例中有3只眼手术中由于囊膜已经撕裂至赤道部，将撕囊改为截囊仍顺利完成手术。

过熟期白内障本身晶体囊膜变性明显，有些患者晶体囊膜与晶体核紧密粘连，手术中很难完成撕除前囊膜的工作，在这种情况下可以选用白内障囊内摘除术，防止反复操作使晶体核坠入玻璃体腔的并发症。在本组病例中，有1只眼由于有反复的后葡萄膜炎发作史，手术中发现晶体囊膜与晶体核紧密粘连，悬韧带非常松弛，无法撕除前囊膜，改行白内障囊内摘除术，手术中未植入人工晶体。

过熟期白内障由于晶体混浊明显，在撕囊过程中缺乏眼底红光反射，很难详细观察前囊膜，此时可以使用囊膜染色剂帮助观察前囊膜，以完成连续环形撕囊。常用的囊膜染色剂有0.1%台盼蓝溶液及0.5%吲哚青绿溶液。0.1%台盼蓝溶液是比较理想的囊膜染色剂，台盼蓝染色着色均匀，着色时间长，溶液稳定［5］。0.5%吲哚青绿溶液，也可以用于白内障囊膜染色［6］或视网膜内界膜染色，但吲哚青绿对于前囊膜染色较台盼蓝略差、着色不够均匀，持续时间短;且吲哚青绿溶液稳定性差，使用时需要临时配制。

［1］马红卫，刘钢，方桂英.2型糖尿病患者白内障超声乳化术的临床观察［J］.东南大学学报:医学版，2003，22(5):328-329.

［2］GIMBLE H V，NEUHAN T.Development，advantages，and methods of the contin UOUS circular eapsulorhexis technique［J］.J Cataract Refract Surg，1990，16(1):31-39.

［3］GEORGEL S.眼科手术学——理论与实践［M］.谢立信译.北京:人民卫生出版社，2004:56-61.

［4］ARUP C，SEEMA S，KRISHNADAS R.Phacoemulsification in eyes with white cataract［J］.Journal of Cataract ＆ Refractive Surgery，2000，26(7):1041-1047.

［5］ MELLES G R J，WAARD P W T，PAMEYER J H，et al.Trypan blue capsule staining to visualizethe capsulorthexis in cataract surgery［J］.Journal of Cataract＆ Refractive Surgery，1999，25(1):7-9.

［6］YI D H，SULLIVA B R.Phacoemulsifications with indocyanine green versus manual expression extracapsular extraction for advanced cataract［J］.Journal of Cataract ＆ Refractive Surgery，2002，28(12):2165-2169.