肺炎支原体肺炎并发雷诺现象两例报道并文献复习

孙乐，于宪一

(中国医科大学附属盛京医院 小儿循环内科，辽宁沈阳 110004)

本文报道两例肺炎支原体肺炎患儿合并雷诺现象，患儿于肺炎支原体感染后合并出现四肢末端对称性苍白，伴麻木、疼痛等症状，保暖后可缓解，予抗炎等对症治疗后临床症状好转，未出现其他不良反应。两例患儿考虑由肺炎支原体感染并发的冷凝集素增高进一步导致雷诺现象。

1 临床资料

病例1:患儿，女，8岁，以“手指、足趾剧烈疼痛4 d”为主诉，于2010年11月17日入院，患儿入院前4 d开始出现玩耍后或冷热交替时双侧手指、足趾剧烈疼痛，患儿哭叫不安，无关节活动障碍或肿胀，手掌凉、发白，拒触碰。约8～10 min后自行缓解，缓解过程指尖灼热伴刺痛，掌心可由苍白转红润。患儿入院前10 d即有发热咳嗽病史，于外院静脉滴注炎琥宁4 d后热退。入院查体:手足皮肤略显暗红色，皮温凉，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢关节无红肿，活动自如。入院后完善相关检查。血常规:WBC 8×109L-1，中性粒细胞比例73.6%，红细胞4.4×1012L-1，血红蛋白 126 g·L-1，血小板 350 ×109L-1。CRP 9.91 mg·L-1;类风湿因子 ＜20 IU·ml-1;ESR 25 mm·h-1;肺炎衣原体抗体-IgM(+);肺炎支原体抗体1∶1 280;乳酸脱氢酶311 U·L-1;流行性腮腺炎病毒阳性;抗核抗体(ANA)1∶100，阳性。铁蛋白、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、总IgE、尿常规、便常规均提示正常;人类白细胞抗原B27阴性。肺CT示双肺多叶、段炎症，右肺上叶部分实变。入院后予患儿阿奇霉素抗感染治疗3 d，患儿未再出现上述症状，好转出院。

病例2:患儿，女，9岁，以“四肢末端间断疼痛9 d”为主诉入院。患儿入院前25 d因发热咳嗽于外院静脉滴注红霉素5 d、头孢类抗生素16 d，咳嗽好转，入院前9 d患儿双手手指及双脚脚趾出现受寒后疼痛，同时掌心伴苍白或发绀表现，患儿自诉疼痛难忍，刺痛为主，有麻木感，严重时伴随感觉障碍，且畏寒，指端僵硬，经保暖后上述症状可逐渐好转。病程中伴咳嗽咯痰症状。入院查体:双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，余查体未见明显异常。血常规:WBC 6.3×109L-1，中性粒细胞比例38.9%，淋巴细胞比例38.6%，RBC 4.8 × 1012L-1，HB 146 g·L-1，血小板230×109L-1。肺炎支原体抗体-IgM阳性，肺炎衣原体抗体弱阳性。肺炎支原体抗体1∶1 280，CRP 3.69 mg·L-1，总 IgE 597.7 IU·ml-1;RF ＜20。入院后2次冷凝集素实验效价分别为1∶16和1∶128;抗核抗体(ANA)1∶100，阳性;艾柯病毒阳性;人类白细胞抗原B27阴性;ESR 13 mm·h-1;乳酸脱氢酶239 U·L-1;抗环胍氨酸多肽抗体、ANCA均为阴性。肺CT示右肺中叶炎症可能性大、膨胀不良、段支气管显示不佳，右下肺散在炎症。患儿入院后予红霉素抗炎，院内出现喘息症状，予平喘治疗，院内再无雷诺现象发作，好转出院。

2 讨 论

本组两例病例考虑由肺炎支原体肺炎继发的雷诺现象［1］。肺炎支原体主要感染呼吸道，但由于肺炎支原体抗原与人体的心、肺、肾、肝、脑以及平滑肌等组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，因此肺炎支原体发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关［2］，这也解释了肺炎支原体感染临床表现具有多样化的特点，除呼吸道症状外已有报道肺炎支原体感染合并心肌炎、脑炎、脑膜脑炎、肝大、肝功受累、肾炎、皮疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等［3］。这些表现可与肺炎同时或在肺炎后发生，也可无肺炎而单独存在，其中肺炎支原体感染合并雷诺现象相关报道目前较少。

雷诺现象是由原发或继发原因引起的血管神经功能紊乱进而引起肢端小动脉痉挛性疾病。初、中期表现为因情绪激动或寒冷刺激诱发四肢末端(主要手指)阵发性对称性间歇苍白，继而引起紫绀和潮红，伴麻木、疼痛，晚期可发生指、趾端溃疡，甚至坏死。原发性雷诺现象是一种良性的肢端小动脉痉挛症，也称雷诺病，多见于女性。继发性雷诺现象多继发于其它疾病，主要包括免疫和结缔组织病(进行性系统性硬化症、混合性结缔组织病、红斑狼疮、多发性肌炎/皮炎、类风湿性关节炎、干燥综合征)、动脉疾病(闭塞性动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、结节性多动脉炎)、血液学异常(冷球蛋白血症、冷凝集素血症、副蛋白血症、红细胞及血小板增多症)、神经血管压迫、职业病、药物性病变、神经疾病等［4］。

本组两例患儿均为女童，并于寒冷季节发病，主要表现为肢端与寒冷有关的疼痛感，以刺痛感为主，多伴有皮肤颜色的改变，临床表现符合雷诺现象。肺炎支原体抗体滴度均为1∶1 280，且1例完善肺炎支原体抗体-IgM阳性。肺部听诊均呼吸音粗，肺部CT均提示炎症改变，两例患儿肺炎支原体肺炎诊断明确，另外尤其值得注意其中1例患儿完善冷凝集素实验提示阳性。

本组两例患儿并发雷诺现象考虑与肺炎支原体感染引起冷凝集素增加有关［5］。冷凝集素是冷反应型抗红细胞抗体，一般多为IgM类抗体，少数为IgG、IgA或它们的混合型，该抗体在37℃以下时即能凝集红细胞，在0～4℃时最易和红细胞膜抗原结合，凝集效价可高达1∶2 621 440，是较强的凝集红细胞的一种可存在于正常人血清中的抗体，但低效价(＜1∶32)一般没有临床意义［6］。目前已有文献提示支原体肺炎、传染性单核细胞增多症及淋巴系统增殖性疾病均可引起冷凝集素增加［7］，冷凝集素的升高也可作为支原体肺炎等疾病诊断的简单可靠条件［8］。肺炎支原体感染后引起冷凝集素增加可能由于肺炎支原体糖脂的碳水化合物部分与人的红细胞Ⅰ抗原有交叉抗原性，或由于支原体作用于Ⅰ抗原，使其变性后引起自身免疫反应的结果。当体内冷凝集素增高时，可与红细胞抗原(Ⅰ)结合并相互反应，在身体末梢部分温度降低时凝集红细胞，并进一步激活补体形成免疫复合物通过直接破坏红细胞或使红细胞在肝、脾被单核-巨噬细胞吞噬破坏，引起血管的部分或完全阻塞，造成这些部位的血流障碍而形成缺氧状态，因而形成紫绀和苍白，出现雷诺现象，红细胞膜破裂严重者可发生血管内溶血。根据冷凝集素的质和量，患者可出现明显差异的溶血或红细胞凝集现象，冷凝集素继发的溶血冷凝集素滴度一般常超过1 000［6，8］，而低效价冷凝集素有明显溶血的现象。这种肢端皮肤小血管中红细胞自体凝集是暂时性的，保暖后冷凝集素溶解，凝集消失，血流恢复，皮肤从苍白变为紫绀再变为潮红而恢复正常，潮红是由血流的反应性增速造成的，此凝集现象是可逆性的［4］。近年来已有报道由冷凝集素介导的由肺炎支原体、肺炎衣原体感染引起的自身免疫性溶血性贫血［8-11］，但鲜有因肺炎支原体感染引起红细胞凝集并发雷诺现象相关报道。

在治疗方面，两例患儿院内均应用大环内酯类抗生素消炎，针对临床症状分别对症治疗，并注意保暖，患儿均预后良好，未再出现雷诺现象，且未进一步并发溶血。从已有报道及文中所示病例看肺炎支原体感染引起的冷凝集素增高，一般预后较好，一般仅引起由红细胞凝集导致受凉后鼻尖及肢端发绀、麻木、刺痛等雷诺现象，这些相关表现均可于温暖后缓解，属可逆性，只需针对原发病及对症治疗，冷凝集素增高导致肢端坏疽的病例极为罕见［8］。文献报道感染后产生高冷凝集素且合并机体免疫功能进一步紊乱，从而导致自身免疫性溶血性贫血即冷凝集素综合征(此时冷凝集素效价增高明显并多伴有血清触珠蛋白降低和血清乳酸脱氢酶浓度升高)，预后相对较差，患者除肢端麻木、疼痛、动作不灵活等微血管内血流瘀滞表现外，溶血现象明显，患者会表现为贫血、黄疸，网织红细胞和血清间接胆红素明显增高，严重者可出现血色素尿。抗人球蛋白试验可呈阳性。溶血多发生于体温开始恢复正常的后期，必要时需换血治疗［11］;也有报道由于冷凝集素效价过高，可以导致血交叉配血不合，需要经37℃温浴后输给受血者。Michelle等［12］报道了1例由肺炎支原体肺炎并发的冷凝集素升高(1∶512)患者肠系膜上动脉栓塞、小肠缺血坏死，最终行肠切除术。

本病需要与以下疾病相鉴别:(1)冷球蛋白血症，是一种免疫复合物病，约15%的病人以雷诺现象为首发症状，主要表现有皮肤紫癜，消退后常留有色素沉着，严重者在外踝部形成溃疡，少数可有肢端坏疽。约70%的病人有多关节痛，50%的病人有肾损害，其次有肝脾肿大、神经系统损害等。血中冷球蛋白增高、C3补体降低，RF阳性、丙球蛋白增高。在临床上常见于多发性骨髓瘤患者，且多具有原发病相关骨痛，肝脾肿大，胸、腰椎破坏，出血倾向和肾功能损害等症状，如进一步行红细胞比积测定，可见红细胞上层有灰黄色胶状物存在，此即冷球蛋白。(2)肢端发绀症，多见于青春期女性，是由植物神经功能紊乱引起的肢端动脉痉挛性疾病，与雷诺现象有许多相似之处，寒冷容易诱发，发作时亦肢端紫绀及发凉，并有麻木及刺痛等感觉。但不同的是，该病患者常有皮肤划痕征及手心多汗等植物神经紊乱表现，且发作时无苍白-紫绀-潮红的规律性变化过程，另外紫绀现象不仅限于指端等狭小范围，常持续而均匀地出现在整个手与腕部，很少出现足部变化，尤其是复温后并不能使紫绀减轻，该病一般到25岁左右自然缓解。(3)腕管综合征，是由于正中神经在腕管内受压迫而引起，主要表现是手指烧灼样疼痛，活动患手后指麻木可解除，手指痛觉减退或感觉消失，鱼际肌肉萎缩。但无间歇性皮肤颜色改变。(4)网状青斑症，可发生于任何年龄，以女性多见。发生部位多在足部、小腿和腹部，也可累及上肢、躯干、面部。皮肤呈持续网状或斑状紫红色花纹，寒冷或肢体下垂时青紫斑纹明显，温暖或患肢抬高后青紫斑纹减轻或消失。肢体动脉搏动良好［4］。

在临床工作中我们不能掉以轻心，对肺炎支原体肺炎患儿一定注意针对原发病积极治疗，并防治有可能产生的由冷凝集素升高导致的相关不良反应。

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