胃上部癌的治疗体会

龙克艰

(安庆市第一人民医院 外科，安徽 安庆 246003)

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其常见发生部位在胃的远端，近年来上部癌发病率有明显上升趋势。胃上部癌因解剖部位特殊，症状隐秘，病程短，恶性度高，所以预后差。我们回顾性分析我院近10年收治的92例胃上部癌的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年3月～2011年9月，我院经腹部路径行胃上部癌肿手术92例，其中男65例，女27例，年龄31～72岁，平均(53.5±2.5)岁。

1.2 诊断与治疗 全组病例均行胃镜检查和胃肠钡餐检查，取得胃癌定性和定位诊断，62例患者施行全胃切除食道空肠吻合术。18例行近端胃大部切除并胃食道吻合术，4例行全胃切除加脾切除，姑息性近端胃切除8例。

1.3 临床分期 按肿瘤TNM分期Ⅱ期18例，Ⅲa期61例，Ⅲb 5例，Ⅳ期8例。

2 结果

本组92例，术后并发血胸1例，无脓胸、膈下感染等发生。发生吻合口漏2例，其中1例死亡，1例治疗后痊愈。有10例出现程度不等的返流性食道炎。

3 讨论

按照日本《胃癌规约》2010年第14版定义，将胃分为3个等份，即上、中、下三部［1］。胃上部癌是指发生于胃上1/3部的癌，包括贲门癌和非贲门上部癌，前者指癌中心位于胃食道连接部上下2.0 cm以内的癌，而后者指癌中心位于胃底及胃小弯上1/3 处的胃癌［2］。

近年来，随着对胃癌研究的不断深入，人们对胃上部癌的特殊性有了新的认识:①因为特殊的解剖位置，胃上部癌症状出现晚，缺乏特异性，早期不易发现。本组病例均为进展期胃癌。②胃上部癌组织学分类以低分化腺癌多见，TMN分期中以Ⅲ、Ⅳ期所占比例大，本组Ⅲ、Ⅳ期所占比例为77.2%。因此胃上部癌较远端胃癌更易侵犯周围器官组织，其预后较差。

胃上部癌的手术治疗常常采用全胃切除或近端胃大部切除，一并清扫肿瘤周围淋巴结或将邻近受累器官一并切除。手术径路可经胸及胸腹联合切口或经腹手术。徐惠绵等［3］认为胃上部癌直径＜4.0 cm时几乎无胸部食道旁淋巴转移及食道受侵犯情况。经腹与经胸手术相比，具有手术创伤小，对心肺功能影响小，且有利于探查原发灶及腹腔各脏器情况，利于腹腔淋巴结清扫，目前这种观点已被多数学者接受［4－5］，本组病例均采用上腹正中切口［6］。安置吴光华等介绍的万能腹腔牵引器后完成手术。术中安置鼻肠营养管，但必须说明的是经腹手术不能代替经胸及胸腹联合切口手术。术式选择近端胃切除还是全胃切除目前尚存争议。支持近端胃切除术者认为，手术风险小，重建后接近于正常生理功能，术后手术并发症少，远期生活质量高。本组行近端胃切除术的18例患者均属于Ⅱ期较早期病例。胃周围淋巴结无明显肿大。支持全胃切除术者认为全胃切除范围广泛，胃周围淋巴结清扫彻底，切缘癌残留机率低，同时不增加术后并发症的发生率及病死率。与近端胃切除病例相比，在手术并发症及生存率方面无明显差别，但行近端胃切除术者远期营养状况较好，而行全胃切除术者有营养不良和贫血的发生。作者认为应遵循根治性手术原则，对Ⅲ期病例宜采用全胃切除术［7］，避免近端胃切除术式，更趋于合理。本组66例全胃切除病例术后病理均属于Ⅲ期。Ⅳ期病例原则上不需要手术治疗，除非有梗阻、穿孔及出血发生。

胃上部癌手术治疗应确保手术的彻底性，包括原发肿瘤的根治性切除及周围淋巴组织的清扫。为使贲门上切缘达到安全的无瘤界限，应尽量游离腹段食道。但应保证吻合口的血运良好，消化道重建借助管状吻合器，更简便可靠。在消化道重建过程中，吻合技术是操作的关键，也是防止吻合口漏的关键。由于手术技巧的提高，经验的不断积累，手术器械和设备的不断更新，手术的安全性有了很大程度的提高，术后的并发症发生率和病死率已明显降低。我们对于管状吻合器的使用及吻合过程的体会是:首先要熟悉管状吻合器的基本构造及原理;其次要选择与食道直径基本一致的吻合器，直径过大会导致食道黏膜撕裂，增加吻合口漏发生率，过小会引起吻合口狭窄。吻合时要防止残胃或空肠与食道在纵轴上扭转。吻合完毕后要扭松吻合器，轻柔旋转退出，防止吻合口撕裂。退出后要检查上下切缘吻合圈的完整性。最后1号线间断缝合吻合口并检查吻合口是否有出血。我们体会术中放置鼻肠营养管，术后早期进食对促进患者恢复有积极作用。本组所有病例均采用术中留置营养管，术后第2天开始注入流质饮食，进行早期肠内营养，无并发症发生。1997年UICC制订的TNM分期以区域淋巴结转移的个数取代了以解剖位置为依据的淋巴结分级方法，体现了与预后的一致性，又较好地反映了胃癌的生物学行为［8］。本组全胃切除病例淋巴结清扫基本上达到D2标准，即清扫贲门左、贲门右、小弯、大弯、幽门上、幽门下、胃左动脉干、肝总动脉干、腹腔干周围、脾门及脾动脉干淋巴结。本组4例全胃切除加脾切除病例，肿瘤均侵犯浆膜、脾门处触及肿大淋巴结。近端胃大部切除的较早期的病例，幽门上、下、肝总动脉干淋巴结不予常规清扫。吻合口漏多发生在术后4～7 d，患者突发上腹部剧痛，查体有腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失。腹腔引流管可引流出黄褐色浑浊液体。当确诊或考虑有吻合口漏后，应禁饮食，持续胃肠减压。加强抗感染、营养支持治疗。此时经鼻肠营养管进行肠内营养对治疗起到至关重要作用。通过手术修补吻合口的方法是不可取的，因为此时腹腔内炎症明显，吻合口明显水肿，组织质地变脆，修补吻合口是不牢靠的，术后漏口会更大，漏出液更多，更不利于吻合口的修复。本组2例吻合口漏均发生在近端胃大部切除术后，1例因经济原因放弃治疗后死亡，1例治疗后痊愈。

通过分析本组资料，作者认为对胃上部癌的手术治疗应选择经腹手术并确保上切缘无瘤及规范地行淋巴清扫。术式选择应根据肿瘤浆膜受累程度、淋巴结等情况区别对待。对于较早期的Ⅰ、Ⅱ期癌，作者认为5、6、8组淋巴结不需要常规清扫，施行近端胃大部切除术是可行的。Ⅲ期癌特别是有明显淋巴结肿大者应优先考虑全胃切除术。对于有浆膜外侵犯且有脾门处淋巴结肿大者可联合脾切除。切勿为了保存免疫功能而放松清扫转移淋巴结［9］。对已侵犯食道下段者应作胸腹联合切口，术中放置鼻肠营养管对患者术后恢复有利。由于我们开展的病例数较少，临床经验的积累还十分有限，还有待于大样本的积累及对照实验结论，使胃上部癌的手术治疗更趋合理，不断提高患者的生存率及生活质量。

［1］胡祥.第14版日本《胃癌处理规约》的重要变更［J］.中国实用外科杂志，2010，30(4):24.

［2］汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海:上海医科大学出版社，1993:510.

［3］徐惠绵，张凡，陈峻青.进展期胃上部胃淋巴清扫及胃切除范围［J］.中国实用外科杂志，2001，21(7):394－396.

［4］刘宏涛，鲁鸣，李俊海.经腹贲门癌手术62例临床体会［J］.陕西医学杂志，2009，38(10):1392－1393.

［5］刘奇伦，李金平，蔡生荣.胃上部癌经腹根治术的临床观察［J］.宁夏医学杂志，2006，28(1):36－37.

［6］吴光华，鱼盛国，袁炎，等.特殊体形胃上部癌的经腹手术治疗［J］.中国肿瘤临床，1997，24(4):282－284.

［7］何洪生，张敬彬，刘小华，等.全胃切除术和近端胃大部切除术治疗胃底贲门癌的对比［J］.河北医学，2007，29(2):611－711.

［8］王振宁，徐惠绵，王舒宝，等.胃癌新TNM分期与其生物学行为及预后的关系［J］.中华外科杂志，2000，38(7):493.

［9］徐惠绵.进展期胃上部癌淋巴结清扫及胃切除范围［J］.中国实用外科杂志，2001，21(7):395－396.