关节镜下自体移植半腱肌和股薄肌重建前交叉韧带

宣华兵，董利军，黄德刚，贺华正，杨 昕

(皖南医学院附属弋矶山医院 关节骨科，安徽 芜湖 241001)

在车祸、运动等膝关节外伤中，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂较多见。通过手术重建前交叉韧带是根本的治疗方法，但手术操作方法有很多种，早期多切开缝合，手术效果差，并发症多，近年来我科采用关节镜下半腱肌、股薄肌ACL重建术，取得良好的效果。我科采用Depuy公司的带鞘可吸收挤压钉(Itrafix系统)固定重建ACL。手术固定可靠，效果明确，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2007年9月～2011年5月共收治ACL断裂患者34例，其中男性20例，女性14例;年龄18～52岁;就诊原因:车祸伤12例，运动损伤10例，其他外伤11例，1例开放伤。就诊时间0～3 d 8例，3 d～3个月10例，3个月～25年16例。陈旧性断裂就诊目的:疼痛6例，不稳5例，运动功能障碍5例，伸屈畸形2例。术前检查Lachman试验(+)者31例，前抽屉实验(+)者30例，术前诊断31例，术中关节镜诊断3例，合并半月板撕裂12例，合并后叉韧带断裂6例，合并脱位2例，合并骨性关节炎1例。记录术前Lysholm评分，随访6～44个月。

1.2 手术方法

1.2.1 患者腰麻或腰硬联合麻醉成功后，取仰卧位，患肢上止血带，划切口线。常规碘酒酒精消毒，铺巾，驱血充气止血。诊断明确者直接取半腱肌、股薄肌肌腱，不明确者先行关节镜探查、清理膝关节并确认ACL断裂情况。

1.2.2 单纯ACL断裂者取患肢半腱肌、股薄肌胫骨，合并有后交叉韧带断裂者同时取双侧肌腱。膝关节下内侧斜行切口长约3 cm，依次切开皮肤皮下达筋膜层，用纱布推开周围组织。显露缝匠肌腱、半腱肌腱、股薄肌腱。用齿镊夹住缝匠肌腱，分别用布带牵引肌腱，充分游离，剥离肌腱胫骨止点，轻柔地用取腱器顺肌腱方向取出肌腱。禁忌用暴力，不顺利时，可再次清理切断腱袢取出。测量长度。将切取的肌腱放入500 m l生理盐水+8万单位庆大霉素中，将肌腱放置在器械操作台上，用刀背清理去除肌肉组织，测量肌腱长度，切除近端肌腱移行非腱性部分。将肌腱两端牵引，用2号线分别进行编织缝合30 mm，留牵引线。对折肌腱成4股，返折端牵引。近端重叠编织缝合30 mm。测试编腱的直径，置于庆大霉素盐水中备用。

1.2.3 先行关节镜下探查，髌上囊、髌骨股骨髁软骨、髁间窝、内外侧半月板、平台、内外侧间室，清理滑膜、清理ACL残端，处理半月板，必要时髁间窝成形。用胫骨定位器定位，选取外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点为前叉止点，定位器与矢状位呈20°置入导针，与腱等直径空心钻钻胫骨隧道。通过胫骨骨道导向器定位股骨ACL起点，为10点半位置，置入导针。钻隧道，深度为30 mm，拔出导针。Itrafix固定系统是将股骨瞄准器的隧道杆经导针插入股骨隧道内，安装连接杆、套筒，股骨外髁皮肤切2小口，置入套筒。依次钻孔，并保留横向钉套筒于股骨外髁上，移去隧道杆及连接杆。通过关节镜股骨隧道观察，以确认横穿钉的位置。带线导针从胫骨、股骨隧道穿出皮肤，牵引线留皮外，转出线结，牵引线套取肌腱线，反复冲洗肌腱，将移植肌腱引入关节内，拉紧牵引线，关节镜监视肌腱被完全拉入股骨隧道内，胫骨侧予以适当张力。经套筒依次打入二枚可吸收横穿钉，确认股骨端已固定，拔除套简。

1.2.4 反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验。屈膝30°位拉紧胫骨侧牵引线，分成四股并应用环形牵引，维持66 N张力，沿胫骨骨道方向安装挤压钉外鞘，拧入挤压螺钉固定，固定后去除胫骨骨隧道外多余肌腱。在此过程中保持对肌腱的持续拉力。检查前抽屉及Lachman试验，关节镜下再次检查，ACL的张力及伸膝有无撞击，反复冲洗，然后关闭各切口。绷带加压包扎，支具外固定。

1.3 术后锻炼:0～1周:麻醉过后开始进行股四头肌收缩锻炼，2 d踝泵应用，支具保护下尝试站立。直腿抬高锻炼，3 d开始屈曲膝关节锻炼，自然屈膝30°，扶拐患肢负重1/3体质量。4 d加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立，屈膝0°～60°。1周膝关节屈曲到90°，主动屈曲也可以90°，2周后可扶拐部分负重，膝关节屈曲110°，同时加强下肢肌肉力量练习。3周膝关节屈曲110°，可屈伸，强化肌力练习。4周后加强膝关节屈伸练习，角度达到正常，6～8周:被动屈曲角度与健侧相同。6周开始完全负重，逐渐尝试保护下全蹲。强化肌力，增加直抬腿练习和静蹲练习次数。活动夹板维持在0°～90°范围。3个月可去除夹板，可蹲、盘腿、蹬踏运动。6～12个月:全面恢复运动或剧烈活动。

1.4 术后随访 所有患者均得到随访，进行术后3、6、12、24 月随访，复查影像资料，指导患者进行功能锻炼并记录Lysholm评分。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.0对术前、术后的Lysholm评分进行统计分析，用配对t检验。

2 结果

本组34例分别随访6～44个月，无固定失败;无神经血管损伤，无感染。手术时间50～80 min，患者关节活动均恢复正常，术后关节腔积液1例，给予关节腔穿刺后加压包扎好转。前抽屉试验及Lachman试验阴性。Lysholm 评分:术前53.08 ±4.2，术后 92.05 ±3.7=39.41，sd=81.5，t=2.819，P＜0.01，统计有显著意义，手术效果明显，所有患者经X线、CT检查未发现骨隧道扩大。

3 讨论

3.1 固定系统的选择 膝关节叉韧带重建的固定系统有强生公司的Intrafix系统和施乐辉公司的Endo-button系统，一般情况下，如果是单束重建，选择上述二公司的产品都可以，如果是双束重建则只能选择Endo-button系统。胫骨端Intrafix系统的特点是固定在原ACL止点处、骨隧道入口、接近关节线。固定牢固，肌腱不易滑动，“雨刷效应”及“蹦极效应”得到有效控制。患者可早期进行康复锻炼。移植肌腱尾端成四束利用钉鞘分开进入胫骨隧道，挤压钉与骨隧道达到360°接触、挤压匹配，分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，避免了挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止了关节液的渗入。钉为可吸收的聚乳酸(polylactic acid，PLA)，半年以后开始吸收，2～3年后完全吸收。比骨骼组织通常的12周愈合时间要长，避免了2次手术。股骨端使用可吸收横向钉是新使用的可靠的固定方法，比纽扣钢板简便，不需要额外的计算和测量，缩短了手术时间。Zantop等［1］研究发现，ACL重建术后6周，挤压钉的强度即下降81%，刚度下降67%，而作为对照的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。肌腱与骨隧道呈360°接触，有利于腱骨愈合，可避免隧道壁破裂及肌腱切割。

3.2 肌腱的选择 就临床上前叉韧带重建的韧带选择有几种:髌腱、半腱肌和股薄肌、LAS韧带(人工韧带)等。自体骨-髌腱-骨(BPB)移植曾经被认为是前叉韧带的理想选择，因为肌腱的两端是骨组织极易于发生骨愈合，而且肌腱的末端结构没有破坏，符合生理结构。但移植物切取修剪及从胫骨骨道过腱等操作比较困难，此外术中术后易引起髌骨骨折、胫骨结节撕脱性骨折，残余髌腱断裂。骨性关节炎，髌腱硬化，脂肪垫纤维化，膝关节过伸过屈疼痛等。因其手术困难，并发症多，因此现在被多数学者放弃。自体半腱肌和股薄肌腱作为移植物，抗拉强度和刚度足够生理功能的需要。移植肌腱的强度与其直径有正相关性，编织的半腱肌和股薄肌腱折叠成四束，其最大负荷强度是前交叉韧带强度的2.5倍，能够满足高强度运动。由于其没有肌腱末端结构，本体感受功能不良，肢体承受过度的应力。高强度更利于保持膝关节的稳定性，大大延长松动的发生时间。Catalin Cirstoiu等［2］收集2009～2011年病例37例，利用自体半腱肌股薄肌移植重建前交叉韧带与早期利用骨髌腱骨重建比较，认为前者创伤小，恢复更快更好。Van Eck Cf［3］认为自体肌腱移植失败的相关因素有年轻人，早期参加运动比赛者，肥胖体质者，其失败率为13%。

近年LARS人工韧带是用对苯二甲酸乙二醇聚合成酯形成高韧性的聚酯纤维，根据人体韧带的解剖结构设计而成，符合人体生物力学原理，韧性好，抗疲劳拉力，能够抵抗反复扭曲及牵拉。关节内的纤维为开放编织结构，纤维孔径大约在30～50μm，组织长入良好。近年来的LARS韧带相比以前的韧带更具有优越性，独特的材料和编织方法，组织相容性好，极少有滑膜炎发生和韧带反复牵拉后失效。

3.3 前叉韧带上下止点的选择 解剖位点选择和固定方法的改进决定前叉韧带术后效果的好坏。ACL股骨附着点的中心位于Blumensaat's线水平后24.8%～28.5% 的位置。单束重建最理想的胫骨下止点的中心点位于外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点为前叉止点，胫骨平台的前32%～37%之间。固定点靠近于ACL解剖起止点的ACL重建，其关节稳定性明显好于远离ACL解剖起止点者，骨隧道扩大和“蹦极”效应的发生率较低。固定的位置距ACL解剖起止点越远，隧道扩大的可能性越高;Ochi M等［4］利用术前CT三维重建来定位前叉上止点，术中保留前叉残端，胫骨端用足迹定位，术后效果良好。ACL等距重建的目的就是使隧道内口距离在整个伸屈范围内无过度变化，而避免移植物功能不全或者断裂。所谓解剖生理性等长重建，是指ACL重建后的移植物长度在膝关节屈伸过程中保持最低变化(不超过2～3 mm)，即张力保持最低变化，能够达到移植物最小长度变化的股骨和胫骨隧道内口定位点称为等长点［5］。为避免移植物与髁间窝顶部撞击，有将胫骨隧道内口更加偏后放置的趋势，但胫骨隧道偏后放置对移植物等距特性和膝关节稳定性的影响，仍需进一步研究［6］。

3.4 单束双束的临床效果 膝关节前交叉韧带在解剖上可分为前内束和后外束，前内束主要提供前后稳定，后外束主要提供旋转稳定，单束重建主要是用4股半腱肌股薄肌对前内侧束的功能重建，对于稳定膝关节前后方向起了决定性的作用，但不能提供旋转稳定，双束重建主要是用2股半腱肌股薄肌对前内束和后外束的同时重建，能同时提供前后和旋转稳定。Petersen等［7］胫骨单骨道/股骨双骨道和胫骨双骨道/股骨双骨道重建的效果比较，发现在前后稳定性方面，四骨道重建较三隧骨道重建更加符合ACL的生物力学。在复合外翻和内旋应力的情况下，四骨道重建旋转稳定甚至高于正常ACL。Hamada等［8］报道了胫骨单骨道/股骨双骨道分束重建ACL与胫骨单骨道/股骨单骨道重建对比在生物力学稳定性方面无明显差异。Pederzini等［9］认为胫骨双骨道/股骨单骨道分束解剖重建ACL的临床效果优于胫骨单骨道/股骨单骨道重建。Schindler OS［10］回顾了前交叉韧带外科技术的发展历程，认为双束重建为解剖重建，受到越来越多的重视，但是更精确可靠的术后效果需要长期随访资料的评估作比较。

因此，在理论和实验室研究上，双束重建优于单束重建。由于没有长期临床结果的对比研究，多数人认为近中期没有显著差异。实际临床效果如何还有待于大样本研究和循证医学研究。

4 结论

关节镜下利用自体半腱肌股薄肌重建ACL，能够迅速恢复膝关节的稳定性和减少疼痛，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，住院时间短，费用低，适宜临床应用推广。

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