中医外导法在子宫内膜异位症治疗中应用现状*

2012-08-15李沛霖赵志梅王建玲

天津中医药 2012年6期

李沛霖，赵志梅，王建玲，李洁

（天津中医药大学第二附属医院妇科，天津 300150）

子宫内膜异位症（EM，以下简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的部位，在育龄妇女中有10%～15%的发病率，且有明显上升趋势，是影响育龄女性生活质量的重要疾病。内异症发病机制复杂，病变广泛，极具侵袭性，具有类肿瘤特性，其恶变问题也逐渐被重视[1]。

内异症病灶多集中在盆腔，具有周期性出血坏死，逐渐形成囊肿包块的特点。中医认为其为离经之血。离经之血，蓄积于下焦，壅滞成瘀，则气必运行不畅，气滞血瘀互相搏结，结成癥瘕。《景岳全书·妇人规·癥瘕类》云：“瘀血留滞作癥,惟妇人有之，其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒；或恚怒伤肝,气逆而血留；或忧思伤脾,气虚而滞；或积劳积弱,气弱而不行,总由动血之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣。”近年来，中医药治疗内异症临床、实验研究都取得了很大的进展。临床对于多途径给药治疗内异症的尝试较多，尤其是中药外导法在临床实践中效果颇佳，现将其近年研究成果进行系统的梳理。

中医外导法，是将药物经肛门塞入或灌入肠道以治疗疾病的一种外治法，即“导而通之”的治法，属中医八法中“下法”的范畴。汉代时期，医圣张仲景在其《伤寒杂病论》中记载了最早的导法，如《伤寒论》云：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻也，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”《金匮要略》曰：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之。”其中的蜜煎导法即是最早的栓剂法，土瓜根及猪胆汁导法即是最早的灌肠法，开创了中医直肠给药的先河。根据临床治疗病证及所选药物的不同，外导法可用于临床多种病证治疗，正如《理瀹骈文》中所言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”[2]

现代医学[3]认为，直肠周围血管密集、血运丰富，药物易于通过黏膜而被吸收。经肛门直肠给药，药物在直肠吸收主要有两条途径：一条是通过直肠上静脉，到肠系膜下静脉，经脾静脉，再到门静脉进入肝脏，进行代谢后再由肝脏进入大循环；另一条是通过直肠下静脉和肛门静脉，经阴部内静脉到髂内静脉，绕过肝脏进入下腔大静脉，进入大循环。有研究表明，经直肠给药约有50%～70%不经肝脏而直接进入大循环，生物利用度较高；另外，直肠淋巴系统对药物的吸收几乎与血管微循环吸收具有相同的地位。直肠给药途径与口服给药相比，胃黏膜可免受刺激性药物的刺激；经直肠吸收，药物不因胃肠pH值或酶的破坏而失去活性，且有一半以上药物免受肝脏首过作用的破坏。

内异症的病灶大多是在盆腔,直肠给药还可以通过直肠黏膜吸收药物直接作用于盆腔异位病灶,可改善盆腔瘀血状态及微环境,使病灶部位的血药浓度较高，疗效更好。

1 临床研究

1.1 单纯中药直肠给药周世谊[4]以三棱、赤芍、莪术、郁金、桃仁、鹿角霜、补骨脂、桂枝、土鳖虫、鸡内金为基本灌肠方随症加减，治疗内异症总有效率达93.8%，明显优于血府逐瘀汤对照组的84.4%。孙运海等[5]运用自拟菟仙消癥煎随证加减灌肠配合微波治疗内异症106例，总有效率为94.2%,痛经及月经失调等症状基本消失缓解,卵巢囊肿消失32例，缩小44例，妊娠率为45%。药物组成：菟丝子、仙灵脾、红藤、败酱草、白花蛇舌草、土鳖虫、水蛭、三棱、莪术、昆布、海藻、穿山甲珠、赤芍、荔枝核、皂角刺、黑丑、肉桂。徐红香[6]用少腹逐瘀汤加减保留灌肠治疗内异症，总有效率为95.7%与孕三烯酮西药组的87.5%，和空白组的66.7%比较，差异有统计学意义。张磊等[7]采用中药清异汤保留灌肠与达那唑口服进行疗效对比，结果显示灌肠组与西药组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而不良反应发生率差异有统计学意义（P＜0.05），灌肠组不良反应低于达那唑组。方药组成：丹参、浙贝母、制乳香、制没药、红藤、败酱草、肉桂、延胡索、赤芍、当归、桃仁。

1.2 中药内外同治赵莉等[8]比较了中药红藤方单独口服、内异灌肠方（莪术、皂角刺、升麻、红藤等）单独灌肠、中药红藤方加内异灌肠方和西药达那唑治疗湿热瘀阻型内异症的临床疗效，发现内异灌肠方、红藤方能不同程度地改善内异症患者的临床症状，缩小病灶;中药口服、中药口服加灌肠治疗在改善痛经症状方面优于单纯中药灌肠。于冰姣等[9]以丹莪妇康煎膏为对照组，用自拟扶正消癥汤加减，辅以中药灌肠（白花蛇舌草、败酱草、紫草根、丹参、黄柏、木香）治疗内异症，在治疗有效率和妊娠率方面均优于对照组。邬素珍等[10]观察发现内异丸合内异灌肠液(丹参、血竭、桃仁、莪术、赤芍、虎杖等）联合治疗内异症的疗效优于单纯内异丸和西药丹那唑,且无明显不良反应。徐继辉[11]比较了桂枝茯苓丸加味内服并灌肠治疗内异症，与单纯血府逐瘀汤加味内服，前者疗效明显优于后者。保留灌肠方在桂枝茯苓丸基本方加败酱草、红藤、三棱。吴跃军等[12]采用自拟中药温阳化瘀理气方（药物由淫羊藿、巴戟天、三棱、莪术、香附、路路通、昆布、泽兰、乳香、没药等组成）灌肠配和口服中成药宫瘤清胶囊治疗内异症。治疗后子宫内膜异位包块明显缩小，CA125值较治疗前明显降低。李建湘[13]观察了散结镇痛胶囊配合中药保留灌肠加理疗治疗内异症的临床疗效。发现观察组在改善痛经、性交痛、腹痛症状,减小盆腔包块方面优于米非司酮对照组，且可保持患者正常月经周期。张青萍在辨证治疗内异症时，针对病情严重者，予复方大血藤灌肠剂﹙忍冬藤、大血藤、败酱草、蒲公英、皂角刺、丹参、赤芍等﹚灌肠，与内服药共奏清热解毒、活血化瘀之效，减轻内异囊肿与周围组织粘连、水肿，缩小包块[14]。徐彩等[15]以活血化瘀法为基本治则，基础方：三棱、莪术、皂角刺、全当归、丹参、赤芍、鸡血藤随证加减，水煎服，同时原方保留灌肠。总有效率为88.06%，且疗效与疗程成正比。

1.3 西药配合中药直肠给药王晓洁[16]发现，米非司酮联合中药保留灌肠和孕三烯酮治疗复发性内异症均能有效改善患者的临床症状，米非司酮联合中药保留灌肠治疗复发性内异症前者疗效更好，可使血清雌二醇（E2）保持在卵泡期水平，有利于早日受孕。中药保留灌肠方：丹参、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、穿山甲、熟地黄、夏枯草、甘草、红藤、败酱草。邵顺芳[17]比较了单纯口服米非司酮治疗内异症与加用桂枝茯苓汤内服，复方毛冬青灌肠液（毛冬青、败酱草、忍冬藤、大黄、枳壳）保留灌肠的治疗效果，发现米非司酮+中药组疗效优于单纯米非司酮组。方旭红[18]采用假孕疗法治疗轻度内异症患者（18-炔诺孕酮,炔雌醇，或安宫黄体酮），用假绝经疗法治疗中度患者（丹那唑）的基础上，加用自拟穿蛭合剂和中药灌肠方（败酱草、三棱、白花蛇舌草、黄柏、红藤、莪术），发现两组总有效率和妊娠率无统计学差异，中药组子宫内膜抗体阳性转阴率显著提高。庄桂莲等[19]观察口服孕三烯酮联合康妇消炎栓直肠用药治疗卵巢内异症和盆腔内异症患者疼痛的疗效。口服孕三烯酮联合康妇消炎栓直肠用药治疗内异症疼痛疗效好,可明显提高内异症的治愈率。陈何红[20]根据不同生理周期采用内服中药（血府逐瘀汤加味）、保留灌肠（院内制剂消癥液）、孕激素甲羟孕酮片治疗内异症，与单纯口服孕激素甲羟孕酮片治疗比较，总有效率为93.33%，复发率为19.05%，均优于后者

1.4 手术配合中药直肠给药具春花等[21]观察补肾活血方配合莪棱灌肠液（由三棱、莪术等中药组成）保留灌肠，治疗腹腔镜术后内异症伴不孕的临床疗效。结果发现中药加灌肠组妊娠率优于中药组；两组对抗子宫内膜抗体（EmAb）、CA125有明显的改善作用。梁雪芳等[22]于内异症手术前3个月给予中医药综合疗法治疗。结合月经周期和患者辨证结果，给予补肾化瘀,理气化瘀,或化瘀止痛中药内服；莪棱灌肠液保留灌肠；中药四黄散（大黄、黄芩、黄柏等中药制成药粉），用开水与蜜糖调后温敷下腹部，能有效减少内异症的术后复发。吴晓华等[23]将100例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组用中药口服配合灌肠，对照组用丹那唑口服。结果治疗组总有效率为93.88%，治愈率为26.53；对照组总有效率为76.19%，治愈率为11.90%，治疗组疗效优于对照组。

2 实验研究

魏绍斌等[24-25]发现，内异康复栓直肠给药对内异症大鼠异位和在位内膜组织形态学均有影响，内异康复栓中剂量组和丹那唑组显著减少内异症大鼠异位内膜的腺体数目，内异康复栓高、中剂量组明显缩小内异症大鼠异位内膜被覆上皮面积，使被覆上皮厚度明显变薄，但对内异症大鼠在位内膜的腺体数目和面积无明显影响。可见内异康复栓可促进异位病灶组织萎缩,而对在位内膜组织结构无明显影响。内异康复栓直肠给药对内异症大鼠异位和在位内膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达具有影响，内异康复栓高、中剂量组能显著降低异位内膜ER、PR的表达，并对在位内膜下降的ER、PR水平有上调作用，可见其可能通过抑制异位内膜细胞内ER、PR的合成而发挥治疗作用,且对在位内膜异常的ER、PR表达有一定的调节作用。孟海萍等[26]应用经阴道超声观测中药保留灌肠（七厘散、蒲黄、五灵脂、莪术、三棱、皂角刺、桂枝、败酱草）治疗的内异症患者在治疗前后子宫动脉血流阻力指数（RI）的变化，发现子宫内膜异位的患者治疗后黄体中期子宫动脉的RI变化与治疗前有统计学差异，提示中药保留灌肠不仅能改善患者的临床症状,还能降低子宫黄体中期子宫动脉的阻力指数。马瑞芬等[27]以孕三烯酮为对照，观察了口服理气活血、化瘀消癥中药，结合中药灌肠（三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、延胡索、赤芍、血竭等）治疗内异症效果。结果显示中药对内异症引起的痛经、盆腔结节或包块、不孕等症状有良好效果。中药组内异症患者血清EmAb的阴转率，与孕三烯酮组无统计学差异。

中药外导法具有吸收快，直达病所，减轻药物对消化道的刺激，及消化系统对药物的影响，生物利用率高的特点，经检索未见有直肠黏膜损伤报道。临床治疗许多妇科疾病常能收到事半功倍之效。中医内治与外治结合治疗内异症的方法已在临床广泛开展。但其作用机制研究还少之又少，其对腹腔内环境的影响，对异位内膜组织“黏附—侵袭—血管形成”机制的影响都有待于进一步探讨，相关研究势必会为中药治疗内异症的研究开辟一个新领域。

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[7]张磊，祝佩芹.清异汤保留灌肠治疗直肠子宫内膜异位症疗效观察[J].四川中医，2007，25（12）：84－85.

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[10]邬素珍，陈秀廉.内异丸合内异灌肠液联合治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].广州中医药大学学报，2006，23（3）：198－202.

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[12]吴跃军，刘淑杰.中药综合治疗子宫内膜异位症患者血清CA125的疗效评价[J].中医学报，2010，25（6）：1181.