南征教授治疗糖尿病肾病新路径——调散膏，达膜原

周凤新，南 征

（1.长春中医药大学，长春 130021；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

中国糖尿病患者人数9240万，发病率达9.7%，可见糖尿病已严重威胁着人们的身体健康，然而目前2型糖尿病患者发生糖尿病肾病（DN）[1]的几率高达20%～50%。DN是糖尿病最常见的微血管病变之一，预后差、致残率高[2]，而且DN已成为导致终末期肾病首要病因，又是引起糖尿病患者死亡的主要原因。DN病因病机复杂，病程漫长，以往西医一致认为DN一旦进入IV期干预治疗只能延缓但不能逆转糖尿病肾病的进展[3]。多数中医学者认为糖尿病病位在肺、胃、肾，并把本证分上、中、下三消，但现在临床上“三多一少”典型的三消症状并不多见，常见如脾虚湿盛、胃脘积热、痰热内壅、血脉瘀滞、痰瘀互结等，而这都证明了糖尿病病位在散膏，与肺、胃、肾关系密切。散膏，温五脏，主裹血，主藏意，外通玄府，为气、液之通道，内通经络、血脉，为精、津、血之通络，主升降出入，输布水精，布散脂膏。禀赋不足，过食肥甘高粱厚味，情志失调，劳逸失度，公害蓄毒，日久化成痰、浊、热、瘀，侵蚀散膏，散膏失职，糖尿病而成[4-5]。糖尿病日久不愈，散膏损伤，升降出入不行，输布水精失调，布散脂膏失常，三焦气化受阻，脂膏堆积、痰浊、湿热、瘀滞互结成毒，毒邪从气街处而入，经咽喉损伤肾络，肾之体用皆损，肾间动气大伤，气血逆乱成糖尿病肾病。其毒邪盘踞伏于膜原，如鸟栖巢，如兽犬藏穴，营卫不灵，药石所不及，致其发也。邪毒渐长，内侵于腑，外淫于经，五脏皆弱，五脏皆脆，诸证渐显。《重订通俗伤寒论》说：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”《温热病篇》说：“外经络，内脏腑，膜原居其中。”毒邪入此地，营卫不灵，药石所不及，终致糖尿病肾病为缠绵难愈之顽疾。糖尿病肾病治疗治则为导邪，邪尽方愈；治法调散膏，达膜原。下面列举长春中医药大学终身教授，博士生导师南征教授从调散膏，达膜原入手治疗糖尿病肾病典型病例2则。

例1 患者，男，58岁，2010年4月5日初诊。

主诉：糖尿病肾病3a，加重2个月余。现尿频，夜尿多，颜面、四肢水肿，神疲乏力，腰膝痠痛，畏寒肢冷，纳少腹胀，大便溏薄，舌有瘀斑，苔白腻，脉沉细无力。血压：135/90mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同）。化验检査：空腹血糖9.0mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，尿常规：蛋白（＋+），红细胞（++）。曾应用胰岛素强化治疗1个月余后自行停用胰岛素。诊断：消渴肾病（脾肾阳虚兼瘀毒）。治则：健脾温肾，解毒通络，活血化瘀，开达膜原。

处方：制附子5 g，菟丝子20 g，生地10 g，知母15 g，黄连 10 g，覆盆子 10 g，人参 10 g，黄芪 50 g，丹参 10 g，络石藤 10 g，白蔻仁 10 g，小蓟 10 g，白茅根 50 g，穿山甲（先煎）8 g，血竭（冲服）3 g，土茯苓60 g，草果 10 g，槟榔 10 g，厚朴 10 g，金荞麦 10 g，木蝴蝶10 g。每日1剂，每次120 mL，每日4次温服。并结合控制饮食，适量运动，避免劳累。

2诊：5月22日，复查空腹血糖9.0 mmol/L，餐后血糖约 11.0 mmol/L，尿常规：蛋白（0），红细胞（+）。患者主诉双下肢仍感发凉，故上方加肉桂10 g，连服8剂。患者自述近日饮食控制欠佳，空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖 12.0mmol/L；尿常规：蛋白（＋+），红细胞（+++）。

3诊：6月19日，空腹血糖8.5 mmol/L，餐后血糖约10.0mmol/L；尿常规：蛋白（＋+），红细胞（0）。患者主诉睡眠不佳，故上方加酸枣仁30 g，柏子仁20 g。口服汤剂连服6剂后空腹血糖降至7.6 mmol/L，餐后血糖 10.0 mmol/L；尿常规：蛋白（－），红细胞（+）。

4诊：7月31日，空腹血糖8.0 mmol/L，餐后血糖约 9.0 mmol/L；尿常规：蛋白（＋），红细胞（-），患者主诉偶感恶心，故上方加苏叶10 g，黄连10 g。

5诊：8月28日，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖约 9.0 mmol/L；尿常规：蛋白（±），红细胞（-），患者自述临床症状基本消失。

6诊：10月16日，空腹血糖7.5 mmol/L，餐后血糖约 8.5 mmol/L；尿常规：蛋白（±），红细胞（-），患者自述无明显临床不适感。

7诊：11月20日，空腹血糖6.8 mmol/L，餐后血糖约 8.0 mmol/L；尿常规：蛋白（-），红细胞（-），患者自述无临床不适感。予中草药10剂，5剂口服，每日早晚分2次口服，每2天1剂；5剂研面，每次3 g，每日2次口服。面药善后，随诊半年，该患空腹血糖均维持在6.8mmol/L左右，餐后血糖控制在8.0mmol/L；尿常规示均正常。

按：《圣济总录》中提出了“消肾”的概念，“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”，指出消渴肾病会出现蛋白尿。方中附子和菟丝子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾火，以温运水湿。知母质润多液，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火（《本草纲目》）；生地，《珍珠囊》载：“养阴生津，凉血生血，补肾水真阴。”上二药以养阴润燥，凉血泻火之功效。黄连，《本草纲目》载：“止消渴。”人参，《本经》载：“大补元气，止渴生津，补五脏，安精神。”黄芪补气升阳补虚，可补脾肺之气，为补气要药。两者补五脏，补气健脾，津血得生，帅血有力，瘀血通畅。白蔻仁化湿行气；络石藤凉血消肿；土茯苓解毒除湿，通利关节。共奏化湿行气，利水消肿，解毒通络。小蓟、白茅根凉血止血；覆盆子以固肾培元。金荞麦，《本草纲目拾遗》云：“治喉闭，喉风喉毒。”木蝴蝶，《晶珠本草》云：“清热解毒，治咽喉病。”共奏清热解毒利咽之功。穿山甲善于走窜，活血散瘀，通利经络，宣通脏腑，透达关窍《医学衷中参西录》；血竭活血化瘀止痛，止血收敛生肌《雷公炮炙论》；丹参化瘀经络，养血除烦。《温疫论》云：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”即调散膏，达膜原之意。

例2 患者，男，48岁，2010年1月6日初诊。

患者糖尿病史14 a，糖尿病肾病4 a，现用胰岛素诺和灵30 R治疗，早18 U，晚14 U。现口干，口渴，乏力，晨起眼睑水肿，近日明显消瘦，体质量减轻约5 kg，舌质紫暗，苔黄，脉沉弦。血压：140/90 mmHg。化验检查：尿常规示：蛋白（＋+），红细胞（±），空腹血糖10.0 mmol/L，餐后血糖15.0 mmol/L。诊断：消渴肾病（气阴两虚兼瘀毒证）。治法：益气养阴、活血化瘀、解毒通络、开达膜原。

处方：黄芪50 g，党参10 g，络石藤10 g，白蔻仁10 g，覆盆子 10 g，益母草 30 g，白茅根 50 g，土茯苓60 g，金荞麦 10 g，木蝴蝶 10 g，穿山甲（先煎）5 g，血竭（冲）3 g，丹参 10 g，草果 10 g，槟榔 10 g，厚朴10 g。每日1剂，每次120 mL，每日4次温服。并结合控制饮食，适量运动，避免劳累。

2诊：2月7日，复查空腹血糖8.5 mmol/L，餐后血糖约 13.0 mmol/L；尿常规：蛋白（±），红细胞（-）。患者主诉口干，口渴有所好转，但仍时有乏力感，于上方加黄精50 g。

3诊：3月28日，复查空腹血糖8.5 mmol/L，餐后血糖约 11.0 mmol/L；尿常规：蛋白（0），红细胞（0）。患者口干口渴感已消失，仅偶感乏力，上方人参的量调整为20 g。

4诊：4月25日，复查空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖约 10.0 mmol/L；尿常规：蛋白（±），红细胞（-）。患者自述偶有头晕，上方加钩藤40 g。

5诊：5月30日，复查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后血糖约 10.0 mmol/L；尿常规：蛋白（-），红细胞（-）。患者自述头晕明显减轻，效不更方，继服上方。

6诊：8月1日复查空腹血糖7.0 mmol/L，餐后血糖约 9.8 mmol/L；尿常规：蛋白（±），红细胞（-）。继服上方。

7诊：9月19日复查空腹血糖6.8 mmol/L，餐后血糖约 9.5 mmol/L；尿常规：蛋白（±），红细胞（-）。无明显临床症状，续服上方。

8诊：10月10日复查空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖约 9.0 mmol/L；尿常规：蛋白（-），红细胞（-）。无临床不适感，续服上方。

9诊：11月14日复查空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖约 9.2 mmol/L；尿常规：蛋白（-），红细胞（-）。无临床不适感，上方10剂，5剂口服，每日2次，口服，每2天1剂；5剂研面，每次3g，每日2次口服。面药善后，随诊半年，该患空腹血糖均维持在6.6mmol/L左右，餐后血糖均控制在9.0 mmol/L左右，尿常规示正常。诺和灵30 R早10 U，晚8 U。

按：糖尿病肾病在中医学中属于消渴病，又属肾病。早在《素问病机气宜保命集·消渴》中曰：“肾消者，病在下焦，初发为膏，淋下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂。”方中党参益气，生津，养血。《本草正义》曰：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远，其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”黄芪补气升阳补虚，补脾肺之气。《珍珠囊》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚之不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”糖尿病迁延日久不愈，毒损肾络，《伤寒论》曰：“足少阴肾经上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。”同时足阳明胃经和足厥阴肝经亦均循喉咙，可见喉咙为络病关键所在，故予木蝴蝶、金荞麦共奏清咽利喉之功效。覆盆子以固肾培元。白蔻仁、络石藤、益母草、土茯苓化湿行气，利水消肿，解毒通络。白茅根凉血止血，穿山甲、血竭、丹参活血化瘀通经活络。槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果祛除伏邪，三味协力直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原。共奏调散膏，达膜原之效。

[1]李学华.β2微球蛋白在糖尿病肾病诊断中的价值[J].局解手术学杂志，2010，19（4）：310－311.

[2]刘 岩，肖 笑，钟小仕.糖尿病患者合并肾脏损害的肾活检病理与临床研究[J].中华肾病杂志，2006，22（1）：19-21.

[3]Mogensen CE.How to protect the kidney in diabetic patients：with special reference to IDDM[J].Diabeties,1997,46(2):104-111.

[4]李 楠，南 征.南征教授从毒论治消渴肾病撷粹[J].天津中医药，2008，25（2）：94-95.

[5]南 一，南红梅，何 泽.南征教授治疗消渴肾病（糖病肾病）的经验[J].天津中医药，2004，21（3）：8-9.