肩周炎的经筋病机实质与治疗探讨

程 永

（重庆市渝北区中医院针灸科，重庆 401120）

美国肩肘外科医师学会定义：肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常的疾患。可分为原发性和继发性两类。临床上分为：1）疼痛期，2）僵硬期，3）缓解期。本病有一定自限性，未经治疗者整个病程为12～42个月，平均30个月。但约60%的病例不能完全恢复正常，患肩活动度低于对侧正常肩关节。本病好发于40～70岁的中老年人，在这个年龄段有2%～5%的患病率，女性较男性多见，左右手无明显差异[1]。

1 肩关节的中医学解剖生理特点

《说文·筋部》曰：“筋，肉之力也”，“从力，从肉，从竹”，“竹，物之多筋者。”竹、肉、力结合起来是指能产生力量的纤维组织。据现代解剖学，中医学中的筋应指肌肉为筋，肌腱为尽筋，筋膜为膜筋，骨膜为束骨筋[2]等。

1.1 经筋与肩关节的生理联系 《素问·痿论》指出：“宗筋主束骨而利机关。”《灵枢·经脉》也指出：“筋为刚，肉为墙。”机关者，关节也，说明经筋的生理功能是联络关节，保证关节正常运动并对人体起保护作用。

在《灵枢·经筋》中有其解剖学基础。手太阳之筋“入结于腋下”，“后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出足太阳之筋前，结于耳后完骨”；手少阳之筋“上绕臑外廉，上肩走颈”；手阳明之筋“上臑，结于髃”，“绕肩胛，挟脊”，“从肩髃上颈”；手太阴之筋“上臑内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髃上结缺盆，下结胸里”；手少阴之筋“上入腋，交太阴”；手心主之筋“上臂阴，结腋下，下散前后挟胁”；足少阳之筋“上走腋前廉，系于膺乳”，“上出腋”；足太阳之筋“上挟脊上项”，“结于枕骨”，“从腋后外廉，结于肩髃”，“入腋下，上出缺盆，上结于完骨”。手六经之经筋与足太阳、少阳之经筋环聚绕结于肩关节周围，构成相对闭合的膜筋系统，对肩关节提供支撑，为相应经络提供通道，联属骨骼，共同完成肩关节的生理功能。

1.2 经筋与经络之生理关系 人体有皮、肉、筋、脉、骨、六腑、五脏等解剖结构，有气、血、精、津、液等物质基础，从气血的生成来看，“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉”（《灵枢·痈疽》）；从筋骨的营养供应来看，营卫入于经脉后，从络脉分出支脉并层层分级，进而营养五脏六腑、四肢百骸，所以《灵枢·本脏》指出：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络。”《灵枢·经脉》指出：“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外。”由于“肝主身之筋膜”（《素问·痿论》），手六经之经筋及足少阳、太阳之经筋结聚环周于肩关节，形成相对闭合的筋膜系统，因此肩关节（大节）之经筋与骨骼的濡养需要通过络脉走“绝道”来提供，经脉行于“分肉”之间而运行气血，渗灌十五络，进一步入渗孙络为经筋提供营养，而经筋（其间隙为“分肉之间”）为经脉提供通道与支撑，“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”（《灵枢·经脉》），故“血脉和调，肌肉解利”（《灵枢·天年》）是经脉与经筋的生理常态。

1.3 经筋与骨之生理联系 从筋骨联系上看，经筋具有联缀四肢关节，约束骨骼，维络周身，主司运动的功能。手六经之经筋与足太阳、少阳之经筋环聚绕结于肩关节周围，构成相对闭合的筋膜系统，对肩关节提供支撑，为相应经络提供通道，联属骨骼。骨的营养代谢通过行于经筋“绝道”的络脉来提供。气血和调，脉道通利，“心主身之血脉”功能正常，筋骨得濡，则关节功能正常，是故《素问·痿论》指出：“宗筋主束骨而利机关也。”从脏腑角度看，“肝主身之筋膜……肾主身之骨髓”（《素问·痿论》），肝肾同源，精血互化，相互为其滋养，共同完成对筋骨的濡养功能。

2 肩周炎内、外病因及相互影响

2.1 外邪侵袭 风寒湿邪或热邪等外邪，经皮毛入络脉而经脉，最后留于筋骨间，影响气血津液的运行而发病。所以《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”或热邪侵淫；对于病邪侵入途径，《素问·皮部论》指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经……邪之始入于皮也，泝然起毫毛，开腠理；其入于络也，则络脉盛色变；其入客于经也，则感虚乃陷下；其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛。”

2.2 积累劳损或外伤后遗 积累劳损可以伤及人体筋骨肌肉，是肩周炎发生的一个重要因素之一，对于肩关节而言，长期的外展外旋位，是肩部筋伤的重要原因，或者跌仆损伤后遗，络脉受损，绝道闭塞，筋肉修复不全，骨亦失于濡养，均可致外邪乖虚入络，导致肩周炎的发生。

2.3 肝肾不足或脾胃虚损 《灵枢·邪客》指出：“肝有邪，其气流于两腋。”肝肾不足，则筋骨不强，肝虚则失其疏泄调节气血主润诸筋之职，肾虚则失其主骨生髓化生气血之能致卫外不固（卫气宣发于上焦肺，生长于中焦脾胃，根源于下焦肾）、筋失所养、骨失所充。卫外不固，外邪入中，客于筋骨而发为痹病。脾主肌肉与四肢，脾胃虚损，则气血生化障碍、卫外不固，血虚筋肉失养，四肢失荣，或水湿痰浊留着，阻滞经络，筋骨失养，外邪乘虚入侵或易于劳损而发病。

3 肩周炎经筋病理三环节

3.1 血脉凝涩、津液涩渗、聚沫而为痛（瘀沫期）[3]肩周部经筋病变早期主要病理变化为“沫”与“瘀”。各种原因（外感风寒湿热等邪、七情内伤气血、筋肉外伤与积累劳损）导致的“血脉凝涩”（《灵枢·百病始生》）而为“瘀”、“津液涩渗”（《灵枢·百病始生》）凝聚而为“沫”，“聚沫而为痛”（《灵枢·五癃津液别》），“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”（《灵枢·周痹篇》）；或经筋外伤，伤及经络，血液瘀积于筋肉之间，为肿为痛。同时，经脉中之津液进一步涩渗外溢，聚而为沫而排分肉而痛，或涩渗积聚而为肿。这是经筋病早期的主要病理变化与发生机制，此期经筋病主要表现为“痛”。

3.2 经筋拘急、“绝道”闭塞、筋膜挛急（经筋拘急期）[3]肩周部经筋病变中早期或中期主要病理变化为“筋膜挛急”。手六经之经筋及足少阳、太阳之经筋结聚环周于肩关节，形成相对闭合的筋膜系统，其营养供应依靠走“绝道”的络脉来提供。经筋之病，“寒则筋急”，筋急则“绝道”闭塞，闭塞则络脉不利，血不濡筋则筋膜进一步挛急，致筋膜内压增高与筋结处“拉应力”增大[4]；同时由于“瘀”“沫”所致的疼痛引起的“痛性痉挛”也进一步加剧了筋膜内压与应力损害[4]（脉络瘀滞、津液涩渗为沫）。另一方面，筋为骨提供营养，筋膜受病，脉道不利，骨亦失其所养，可致骨内络脉瘀滞和压力增高的病理结局。此期经筋病主要表现为“筋急”如痛、胀、静息痛、晨僵等各种证候。

3.3 “横络”、筋结病灶卡压经脉致气血失荣、筋痿骨损（筋结病灶形成期）[3]肩周部经筋病变中后期或后期主要病理变化为“痰核与瘀沫绞结”。此期经筋病理主要表现在四个方面：一是“沫”聚久而成的“痰核”与“久瘀”和再生的新“沫”绞结致“筋结病灶”形成和关节内“粘连”，表现为“横络”、“条索”与“结节”状物，进一步卡压经脉，“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”（《灵枢·刺节真邪》）、阻滞络脉，产生局限性或系统性（经筋系统）的筋肉挛缩；二是因“条索”与“结节”状物阻滞气血，血不荣筋而至经筋本身痿软纵缓无力，发展成“筋纵”阶段；三是因为气血不利、筋肉失荣，筋不养骨、骨内瘀滞和高压日久致骨损破坏；四是筋骨俱病内动肝肾致筋性内脏病的发生。

而临床上所见之肩周炎病例，往往是痰核与瘀沫绞结，经筋拘急（早期为主）与拘挛（中期或中晚期为主）互见，经脉与“绝道”内的络脉互阻共现的病理过程。因此，治疗上当综合考虑，不可偏执一方面。

4 现代医学对肩周炎主要病理机制认识[5-8]

本病发病机制不明确，可能与如下机制相关：1）Dupuytren 挛缩。2）成纤维细胞的增生。3）反射性交感神经营养不良。4）基质金属蛋白酶的减少。5）关节腔容量的减小。6）关节囊明显增厚，滑膜充血增厚。7）而肩袖间隙处喙肱韧带的病变可能是肩周炎发病的原发病灶和病理机制。表现为：肩袖间隙处关节囊胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲，喙肱韧带呈束带状增厚挛缩，其中有增生的成纤维细胞、肌成纤维细胞和大量Ⅲ型胶原。

其主要病理过程有如下机制：

1）以慢性无菌性炎症为基础，刺激神经末梢，导致肌肉及筋膜痛性痉挛收缩，筋膜内压增高，营养血管因压力增高及肌筋膜痉挛而受压供血障碍，结果缺血缺氧，无氧代谢加速，无菌性炎症加剧，形成因痛增痉——因痉增痛的恶性循环。

2）慢性无菌性炎症激发组织修复重启，因缺血缺氧而修复不全，炎性渗出增加，导致纤维组织广泛增生、结疤、粘连的发生，最终导致肩关节粘连，功能障碍。

3）而早期的痛性痉挛及中期的痛性挛缩，均可明显卡压从颈到肩部的支配神经及供应肩部组织的营养血管，导致双卡或多卡效应，疼痛加剧。

4）其最终的病理结局是：慢性无菌性炎症、纤维组织增生、结疤、粘连；无菌性炎症所致的因痛增痉到因痉增痛的恶性循环；粘连、痉挛的组织对支配神经及营养血管径路的双卡及多卡效应；其三位一体的病理过程交错绞织，形成疼痛与功能障碍，以及治疗方面的不彻底性，必需对其全面干预，才可奏全功。

5 肩周炎“筋结”病灶常见部位与查灶法

“筋结”病灶常见部位为经筋结聚部位与各经筋交汇部位，应进行重点探查。其具体查灶法应遵循上述规律，由浅如深、由轻到重层层探查。“筋结”病灶具体表现为：压痛点、条索状物、结节状物等。

一是查足太阳经筋结于颈胸椎“挟脊”、“结于枕骨”、“从腋后外廉”、“结于肩髃”、“上结于完骨”等部；二是查足少阳经筋“上走腋前廉”、“系于膺乳”等部；三是查手太阳经筋“入结于腋下”、“后走腋后廉”、“上绕肩胛”、“循颈出足太阳之筋前”、“结于耳后完骨”等部；四是查手少阳经筋“上绕臑外廉”、“上肩走颈”等部位；五是查手阳明经筋“上臑，结于髃”、“绕肩胛”、“挟脊”、“从肩髃上颈”等部位；六是查手太阴经筋“上臑内廉”、“入腋下”、“出缺盆，结肩前髃上结缺盆”、“下结胸里”等部位；七是查手少阴经筋“上入腋，交太阴”等部位；八是查手心主经筋“上臂阴，结腋下”、“下散前后挟胁”等部位。

具体来讲，以《宣蛰人软组织外科学》中关于颈肩部压痛点探查法[9]，务必全面找寻压痛点、相应条索、结节状物等为进针点，一般集中在肌肉起止点、交汇点以及神经血管穿越处。目的是全面消除压痛点及肌痉挛、条索、结节状物。

6 肩周炎经筋病变治疗原则与方法

6.1 肩周炎治疗原则 肩部经筋病总的治疗法则：采用“温通”法。《灵枢·经筋》指出：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”；“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”；“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针。”在粗银质针的治疗过程中，可依据病期选择针刺的部位，并采用不同的手法进行治疗，但以“温通”为基本法则。

6.2 肩周炎治疗方法 对于肩周炎疼痛阶段为主者，由于其“血脉凝涩”、“津液涩渗”、“聚沫而为痛”，因此，采用粗银质针[10]温针“分肉”之间，以“温经散寒、消沫止痛”。

对于肩周炎处于筋膜挛急、“绝道”闭塞、筋膜系统内压增高，“尽筋”应力加重，骨内瘀滞形成阶段，治疗宜尽速解除筋膜系统内压[4]，降低筋骨内压力，使“绝道”开通，络脉通利，血供恢复。粗银质刺法可理分肉、开通闭塞之筋膜，降低筋膜及骨内压力。并视其络脉瘀滞者，刺络放血，进一步降低筋膜内压，防止继发病变的发生。

对于筋结病灶形成阶段，由于“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”（《灵枢·刺节真邪》），此期宜采用温通“解结”法，针用粗银质针（针身直径0.6～1.1 mm，依病情选择长短粗细者）或薛立功之长圆针针刺法[2]温针以温通解结、散寒通络、祛瘀生新（破坏陈旧性病理组织，使之形成新的创伤组织，从而激发组织修复过程的重启，并在积极治疗中形成新的健康组织）。

以上治疗方法，针刺至骨为度，遇麻感及疼痛感避让，防伤及神经与血管，针后加用艾灸温针加强疗效，体现经筋病温通法的>基本原则。

[1]Bunker TD，Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.A Dupuytren-like disease[J].J Bone Joint surg Br，1995，77(5)：677-683.

[2]薛立功，张海荣.筋理论与临床疼痛诊疗学[M].北京：中国中医药出版社，2002：3-7.

[3]程 永.膝痹病经筋病机与针刺治疗探讨[J].实用中医杂志，2012，28（8）：695-696.

[4]赵 勇，董福慧，张 宽.经筋痹痛的软组织力学变化分析与治疗思路[J].北京中医药，2008，27（9）：705-707.

[5]李 清，刘 颖，杨 含.综合疗法治疗肩周炎的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2009，12（9）：848－849.

[6]陈疾忤，陈世益.肩周炎研究进展[J].国外医学·骨科学分册，2005，26（2）：94-96.

[7]陈志生.肩关节周围炎与颈椎病的相关性[J].中医正骨，2006，18（11）：22-23.

[8]杨明宇，郑晓风，王洪兴.肩周炎发病机制的功能解剖基础[J].中国现代医药杂，2009，11（11）：131-132.

[9]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海：文匯出版社，2009：318-351.

[10]程 永.粗银针合硬膜外腔阻滞治疗顽固性腰腿痛临床疗效观察[J].中医正骨，2002，14（2）：16-17.