从“气郁神伤”角度探讨抑郁症的诊断与治疗

沈 莉，高 雅，杨 建

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍。抑郁症患者中有10%～15%面临自杀的危险。截至2011年，在世界范围内，抑郁性障碍的发病年龄提早，发病率增加，有调查显示，中国的患病率约为6%。抑郁症的发病机制及治疗已成为临床研究的热点。笔者在临床中师从颜红教授，颜红教授为天津中医药大学第一附属医院教授、主任医师、硕士研究生导师。在临床中发现“气郁神伤”为抑郁症的主要病机，“解郁安神”为抑郁症的主要治则，具体内容见下。

1 从“气郁神伤”探讨抑郁症的病机

中医学对抑郁症的病因病机的认识，古今医家都从不同角度丰富发展了其理论[1]。对抑郁症的诊治，首先要以病因病机、病位病势作为首要要素。在充分考虑患者的体质禀赋、个性特点、社会环境等因素外，重视病因、病性、病势等方面，以充分体现中医学的整体观念。颜教授提出抑郁症病位在肝，涉及脑、胆、心、脾、肾、肺等多个脏腑，以气机郁滞为始，脏腑虚损为本。病证初起多实，久则由实致虚，由气及血，导致虚实夹杂，或为虚损之候。正如《类证治裁》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血终乃成劳。”在疾病发展过程中，渐次或交叠见到气机郁滞、气郁化火、痰湿凝聚、气滞血瘀、气血亏虚、精津耗损、心神失养、髓海不足。因此抑郁症的病机可归纳为气郁神伤，虚实夹杂。

2 从“解郁安神”探讨抑郁症的中医药治疗

中医特色在于辨证施治[2]，临床研究表明抑郁症的主要治则为疏肝解郁安神，辅以化痰利湿、健脾和胃、清热泻火、养心安神、活血化瘀、滋补肝肾。方用《医学统旨》的柴胡疏肝散为基本方，随证加减，疗效显著。基本方：柴胡12g，陈皮12g，川芎10g，香附10 g，枳壳10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。本方原为治疗肝气郁结之胁肋疼痛的常用方剂。方中君药柴胡条达肝气而疏肝解郁；香附理气疏肝，川芎行气活血，两者作为臣药合用共助柴胡增强行气之功，解肝经之郁滞；陈皮、枳壳理气行滞和胃，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，共为佐药；同时甘草又为使药以调和诸药。本方以辛散入肝之理气药为主，辅以柔肝养血、活血畅脉、和胃降逆之品，理气中兼以调血，疏肝中兼以养肝，调肝兼以和胃，确为疏肝理气解郁之佳方。

柴胡、枳壳、陈皮、香附等行气理气药中多可加入白芍、当归以养血敛阴，亦提倡多选用理气而不伤阴的平和之理气药，如香橼、佛手、绿萼梅、玫瑰花等。气郁化火者，要兼顾阴液耗伤，故清热药多用清热养阴生津作用的生地、玄参、知母及清热凉血作用的栀子、牡丹皮。痰湿凝聚者，选用化痰兼安神的远志、茯苓及化痰清热的胆南星、贝母、天竺黄。气滞血瘀者，辅以活血化瘀通络的川芎、郁金、桃仁、丹参、鸡血藤等，正所谓“久病入络”，治疗时理气、通络兼顾，有利于提高治疗效果，药至病所，发挥疗效。气血亏虚者，多加用黄芪、山药、扁豆、芡实、薏苡仁、龙眼肉等甘淡之品，同时配以理气行气之品，既防气机壅滞，又可补益心脾而不过燥。兼有失眠明显的患者，辨证心火独盛或肝阳上扰者，宜用朱砂、磁石、琥珀、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、生铁落等重镇安神药；辨证阴血不足，心神失养，虚阳上扰者，宜用酸枣仁、柏子仁、五味子、茯神、远志、夜交藤、合欢花等滋养安神药。

对药在抑郁症的治疗中也广泛应用，以增强疗效。如远志配石菖蒲以宁神开窍；贝母配郁金，解郁散结；合欢皮配鸡血藤以通经透络；酸枣仁配夜交藤以养心安神；龙骨配牡蛎以重镇安神，益阴潜阳，多汗宜煅用。

总之，“解郁安神”法注重药物的配伍，治疗用药理气不耗气，活血不破血，清热不损胃，祛痰不伤正，补而不燥，滋而不腻。正如《临证指南医案·郁》华岫云按语指出其治疗“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。

3 从“解郁安神”探讨抑郁症的心理调治

心理活动与人体的气血循环有密切关系，既可以引起疾病又可以治疗疾病。因此，在疾病的发生和发展过程中，心理因素所起的作用与心理治疗效果成正相关。如《灵枢本神》即强调：“凡刺之法，先必本于神。”叶天士《临证指南医案》亦指出：“郁证全在病者能移情易性。”强调了心理治疗对抑郁症的重要意义。因此治疗抑郁症，药物并非万能，需药物与心理调治并重，根据患者致病因素，应用相应的疏导疗法并辅以药物治疗，方能取得较好疗效。

临床中，在抑郁症的治疗中应注重对患者的心理疏导，使患者在服用药物同时进行自我情绪调整，在充分了解疾病的同时建立起战胜疾病的信心，更好的面对疾病，从而积极配合医者治疗，加强治疗的依从性。例如首先告之患者以其败，指出其致病的主要原因，加强与家人及亲友的沟通，以收到事半功倍的效果；其次，语之以其善，帮助患者正确认识事物，使其找到生活平衡点；再次，导之以其所，告诫其家属和亲友，给患者多些关爱，使患者病情好转；最后，开之以其所苦，帮助患者树立信心，鼓励其从抑郁的精神状态中解脱，真正地战胜疾病。

中医心理治疗方法有很多[3]，如言语开导法、移情易性法、情志相胜法、顺情从欲法等，可形成系统理论并有实际操作技术的总结还较少，这点不同于西医多流派的心理治疗理论及技术。但这并不意味中医心理治疗的劣差，反而是中医心理治疗有很广阔的研究发展远景，值得深入挖掘及探索总结。

4 “解郁安神”法治疗抑郁症的典型病例

患者女，57岁，2011年10月11日初诊。主诉：情绪低落，兴趣减退，懒散失眠半年，加重2周。患者半年前因家庭矛盾而逐渐出现情绪低落，多思多虑，懒散少动，倦怠乏力，夜寐多梦早醒，不思饮食，体质量明显下降。患者认为自己没有病，只要家庭矛盾解决就可症状消失，一直未予系统治疗。近2周患者易委屈哭泣，时彻夜不眠，偶有轻生念头，不愿上班，亦不做家务，遂来就诊。刻诊：情绪低落，焦虑不安，兴趣下降，消瘦乏力，常太息，胸胁胀闷，少语，夜寐多梦易醒，纳呆，大便干结，小便调，舌红，苔黄腻，脉弦。颜教授辨证为肝郁痰阻，治以疏肝理气、化痰安神，方选柴胡疏肝散加减。组成如下：柴胡 12 g，陈皮 12 g，川芎 10 g，香附 10 g，枳壳10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，生龙骨 30 g（先煎），生牡蛎 30g（先煎），胆南星 10g，远志 10g，焦三仙 30g。每日1剂，分早晚2次服用，并予以心理疏导。服7剂后情绪好转，食欲增加，大便正常，但夜寐仍差，时发胸闷胁胀，守上方加郁金10 g，石菖蒲10 g，夜交藤30 g，酸枣仁30 g。服7剂后诸症减轻，后继续辨证治疗2个月，诸症消失，随访至今无复发。

[1]杨 建，颜 红.抑郁症从肺论治[J].天津中医药，2011，28（3）：230-231.

[2]程洪燕，武 成.81例抑郁症患者中医证候特征的临床调查[J].天津中医药大学学报，2010，29（3）：129-131.

[3]马晓燕，薛 蕾，程洪燕.抑郁症的中西医综合干预临床观察[J].天津中医药，2010，27（2）：101-102.