高分级颅内动脉瘤破裂出血的早期血管内治疗

陈荣华 宣井岗 彭 亚 王穗暖

自发性蛛网膜下腔出血（aSAH）占脑卒中的5%，而其中75%是由于颅内动脉瘤破裂出血引起，高分级颅内动脉瘤占20%～30%。随着血管内介入治疗的发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率已经明显下降至20%，死亡患者中超过90%为入院时的高分级动脉瘤患者。本文回顾性分析我院神经外科自2008年6月—2010年8月收治的36例入院时Hunt-Hess分级为Ⅳ、Ⅴ级患者应用弹簧圈介入栓塞动脉瘤的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例中男16例，女20例，年龄32～76岁，平均54.5岁。30例以突发剧烈头痛后随即出现意识昏迷为主要表现，6例以剧烈头痛后出现呼吸困难为主要表现；Hunt-Hess分级：Ⅳ级28例，Ⅴ级8例。其中有3例入院时无自主呼吸，予以呼吸机辅助呼吸。所有患者入院后均行CT扫描证实为蛛网膜下腔出血（SAH），其中有11例在外院就诊后转入我院，32例行计算机断层摄影造影术检查可见动脉瘤，其中伴有额叶血肿10例，颞叶血肿5例，脑室内血肿9例；所有患者均行全脑血管造影术（DSA），共发现脑动脉瘤42个。36个责任动脉瘤中颈内动脉系统动脉瘤28个，椎-基底动脉系统动脉瘤8个。其中前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤10例，大脑中动脉分叉部动脉瘤2例，椎-基底动脉夹层动脉瘤3例，小脑下动脉瘤2例，大脑后动脉瘤3例。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均积极控制血压，呼吸困难者行气管插管后呼吸机辅助呼吸，微泵滴注尼莫地平注射液，维持水电解质、酸碱平衡治疗。所有患者均在72 h内完成诊断与治疗，其中11例在发病后24 h内完成治疗，36例均在气管插管全麻下行弹簧圈栓塞治疗，术中持续静脉滴注尼莫地平，全身肝素化。行全脑血管造影，发现动脉瘤后，反复改变工作角度，了解动脉瘤的位置、形状、大小、体/颈比，与载瘤动脉的关系及前后交通动脉循环情况，选定合适工作角度，选择合适弹簧圈，其中使用球囊辅助6例，使用Neu⁃ro-form支架4例，弹簧圈采用Helical complex及Hydrosoft（Microvention公司）；DCS—Orbit（Cordis公司），每填入一弹簧圈后均造影评估载瘤动脉通畅情况及动脉瘤栓塞情况。术中未有动脉瘤再次破裂事件，术后继续予尼莫地平减轻血管痉挛治疗，适当扩容、血液稀释治疗，并辅助神经药物使用，16例行脑室外引流2周左右，30例CT有广泛蛛网膜下腔出血者（按照Fisher分级Ⅱ级以上）行腰椎蛛网膜下腔置管持续引流，每日引流脑脊液量控制在200 mL左右，再根据引流脑脊液性状决定持续引流1周左右。去骨瓣减压6例，5例接受两种以上降低颅内压方式。

1.3 结果 本组32例动脉瘤术毕即刻造影动脉瘤完全填塞，术后即刻造影均显示载瘤动脉及毗邻动脉通畅。4例动脉瘤大部填塞。出院后随访3～18个月，根据GOS评分，恢复良好20例，轻度残疾8例，重度残疾5例，死亡3例均为Hunt-Hess分级Ⅴ级患者。

2 讨论

脑动脉瘤破裂原则上都需要进行治疗，对于Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的患者尽快手术已成共识，但是对于Hunt-HessⅣ～Ⅴ级的患者何时手术仍有争议[1]。Yasargil等[2]认为，颅内动脉瘤破裂早期应先行保守治疗，待病情稳定后再行延期手术，然而相当一部分拟延期手术的颅内动脉瘤患者在保守治疗过程中，动脉瘤再次破裂出血和（或）脑血管痉挛会增加死亡概率，失去手术机会，故应早期对破裂动脉瘤进行治疗。高分级脑动脉瘤患者由于生命体征很不平稳，给急诊开颅动脉瘤夹闭手术带来更大的挑战，而近年来随着神经介入放射学的发展，弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤的安全性及有效性已经得到显著提高，血管内治疗更加会体现出其微创、及时、有效的优点。

早期血管内栓塞治疗有效防止了动脉瘤的再次破裂出血导致的生命危险[3]。而栓塞后行脑室外引流、脑脊液腰大池引流减轻了蛛网膜下腔出血对血管的刺激，减少了脑血管痉挛引发的脑损害[4]。缓解了颅内高压，减轻患者的临床症状，又避免了开颅手术暴露动脉瘤时对大血管的操作干扰导致的脑血管痉挛，起到了与手术时冲洗蛛网膜下腔积血同样的效果[5]。国外研究认为重症脑动脉瘤破裂患者预后与患者入院时的神经系统状态密切相关[6]。本组同样显示入院时Hunt-HessⅤ级患者预后较Ⅳ级差，这与国外文献报道相一致[7]。

本文通过介入治疗36例高分级动脉瘤患者无一例再次出血，为进一步康复治疗提供了机会。尽管部分患者生存质量改善不佳，但生存期均得到提高，笔者认为对于高分级脑动脉瘤破裂患者应予以积极治疗，而血管内治疗可以作为一种有效的治疗方法，能降低病死率，减少并发症。但其安全性、有效性及长期效果仍需要大量长期的、足够的临床随访。

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