显微内窥镜下腰椎间盘摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症

曾宪帆 邢 丹 王 威 宋东辉

腰椎间盘突出症是骨科临床常见病，多发于20～50岁的成年人，青少年较少见。青少年在所有腰椎间盘突出症中约占1%～5%[1]。由于青少年在发病原因、解剖结构、临床表现等方面的特点，其治疗与成年人有较大差异。我院自1999年11月—2007年7月共对18例青少年腰椎间盘突出症患者实施显微内窥镜下腰椎间盘摘除术（MED），报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中男13例，女5例，年龄13～18岁，平均（16.7±0.6）岁。病程3～18个月，平均（8.5±0.5）个月。有弯腰搬重物或体育活动时腰部扭伤史者11例，无明确外伤史7例。临床表现：腰痛伴下肢放射疼痛、麻木者12例，仅有下肢疼痛、麻木而无明显腰痛者6例；18例直腿抬高试验均阳性，14例存在不同程度的棘突旁压痛、腰肌痉挛和腰椎活动受限，5例存在下肢肌力减弱，7例下肢皮肤感觉异常，5例膝腱、跟腱反射异常。

1.2 影像学检查 所有患者均经腰椎X线平片、CT及MR检查，均为单间隙间盘突出，L4～5突出者12例，L5～S1突出者6例。存在L5椎板隐性裂者1例，腰骶移行椎2例，腰椎生理曲度变小10例，病变间隙变窄4例，腰椎代偿性侧凸2例，18例均无腰椎滑脱、腰椎失稳、椎间盘钙化及椎体后缘骨赘形成。

1.3 治疗方法及术后锻炼 均经正规保守治疗1～3个月以上无效后手术。手术在显微内窥镜下操作，未行融合固定。采用硬膜外麻醉，俯卧于拱形手术支架，后方椎板间隙入路，去除黄韧带，酌情行椎板开窗，显露硬膜囊及神经根，分解粘连后加以保护，摘除突出的间盘，解除神经根压迫，使神经根游离达1.0 cm以上，双极电凝或脑棉片压迫止血，术中使用抗生素1次，术后48 h内使用抗生素，常规放置引流，24～48 h拔除。术后12～24 h即鼓励患者主动或被动直腿抬高锻炼，3～7 d带护具下地行走，同时逐步进行腰背肌锻炼。术后进行 Nakai分级[2]。

1.4 结果 本组18例患者术后切口均一期愈合，未出现感染、脑脊液漏等并发症。术后随访3年以上，无症状复发。按照Nakai分级，优11例，良6例，可1例。

2 讨论

青少年腰椎间盘突出的发病原因多认为与外伤、腰椎结构异常、椎间盘过早退变以及遗传等因素有关[3]。本组病例与外伤有关者11例，存在椎板隐性裂、腰骶移行椎等结构异常者3例。可能由于本组病例较少，腰椎结构异常者较文献报道偏少[3]。青少年易于外伤后造成髓核组织脱出进入椎管且不易还纳，而突出物中除髓核外还夹杂有软骨及骨组织，体积较大，致其临床表现与成年人存在差异，多为症状轻而体征重。因此，青少年患者往往表现为保护性姿势或出现保护性痉挛，甚至早期即出现神经功能障碍。另外，其突出部位与体征定位不符，需要依靠影像学检查确定病变间隙。

传统观念主张采用保守治疗。但近年来许多学者发现，突出物的体积及内部压力在保守治疗后变化轻微，故主张手术治疗[4]。保守治疗有效的病例在2～3周内即可缓解，而超过4周症状未缓解者，保守治疗维持3个月以上也无明显改善。因此笔者认为，保守治疗4周无效即应早期手术，与苑亚东等[5]观点一致。手术应尽量少切除间盘组织，以保留椎间盘功能，维持椎间高度，其关键是彻底解除神经根压迫，减少脊柱结构的损伤和对脊柱稳定性的破坏，不宜采用传统手术方式。MED具有损伤小，对脊柱稳定性破坏少等特点，已被国内外许多学者选为青少年腰椎间盘突出症的手术术式[6-7]。

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