60例儿童肱骨髁上骨折的中西医结合治疗

万雷 张志海 乔荣勤 王斌 罗毅文

肱骨髁上骨折是10岁以下儿童最常见的肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50～60%［1］。如果处理不及时或方法不当，容易导致后遗症，给患儿造成终生痛苦。多数新鲜骨折通过手法整复配合外固定可获得满意疗效，少数严重移位的不稳定骨折或肿胀严重者则需手术治疗。我院自2009年以来，共收治此类患儿60例，分别采用中西医结合方法治疗，疗效比较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿60例，全部为闭合骨折。其中男35例，女25例;年龄2岁～12岁;左侧36例，右侧24例;跌伤48例，坠落伤5例，交通伤7例;伸直型48例，屈曲型12例;伤后就诊时间最短3 h，最长3 d。其中合并血液循环障碍者5例，为肱动脉受压所致;合并神经损伤者5例(尺神经3例、桡神经2例)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对无移位或移位不明显者，给予三角巾胸前屈肘90°位悬吊制动2～3周，外敷活血祛瘀止痛药膏，同时给予桃红四物汤加减内服。

1.2.2 对有明显移位但无手术适应证者，根据其移位程度辨证施治。如对于伸直型无侧方移位者，一助手固定上臂，一助手固定腕和前臂，掌心向上，徐徐对抗牵引3～5 min，术者以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节小于90°。有侧方移位者，则先矫正侧方移位，特别注意矫正尺偏，适当加大外翻角度。术后采用夹板或石膏固定3～4周，同时进行功能锻炼。

1.2.3 对肿胀严重者，手法无法复位者，则考虑手术治疗。常规麻醉，患儿仰卧位，取肘关节外侧弧形切口，长约6 cm，于桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部，显露骨折断端，清除断端积血和软组织，注意观察骨折端形状与近端力线的改变情况，手法复位骨折，分别用2～4枚直径1.5～2.0 mm克氏针从肱骨外髁和外侧近折端上2～3 cm处经皮交叉钻入，穿透肱骨近端内侧骨皮质和内髁，但不穿出内髁关节面，针尾露于皮外，术后石膏托固定患肢于90°功能位，3～4周后根据骨痂生长的情况拔除克氏针，并去除外固定。

2 结果

本组60例中有56例得到随访，随访时间6～24个月，平均20个月，所有病例获得骨性愈合，愈合时间6～12周，平均7.8周。其中54例关节屈伸功能良好;2例发生肘内翻畸形，内翻角度均＜15°，外观畸形不明显，肘关节屈伸活动正常。合并血液循环障碍者，经骨折复位后因压迫解除，恢复良好。合并神经损伤者，2例经神经探查未见断裂，均2～3月后恢复。

3 讨论

肱骨髁上骨折最常见于5～8岁之间儿童，属关节外骨折，虽及时治疗后功能恢复良好，但仍有相当一部分病例合并肘内翻畸形［1］。由于肱骨下端较薄弱，髁上部处于松质骨和密质骨交界处，呈一扁片状，一旦骨折即为不稳定骨折，尤其是斜行骨折，稍有旋转力即可致折端倾斜，形成肘内翻畸形。肘内翻是肱骨髁上骨折临床最常见的并发症之一，资料统计其发生率约30% ～60%［2］。目前认为肘内翻畸形的发生是远骨折段的成角和旋转所致，而不是生长发育的结果［3］。因为骨折愈合后一旦形成肘内翻，并不随生长发育而进行性加重。通过对肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形的分析研究，我们认为复位不良所致的远骨折端骨片向内侧倾斜是肘内翻的重要原因。鉴于上述原因，我们力求解剖复位，尤其是着重解决其旋转移位，远端尺侧移位和内侧倾斜。本组病例经处理后仅有2例发生肘内翻畸形，取得了良好的预防效果。手法整复骨折的时间，一般认为愈早愈好。在较严重肿胀发生之前，手法复位相对容易，效果亦佳。肿胀严重时，不宜勉强整复，可待肿胀消退后，再行手法复位或立即行手术切开复位内固定。由于肘关节是多关节结构，包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，周围有丰富的肌肉群，中央有宽长的关节束，在拔伸牵引矫正各方畸形时，应考虑肘后三角和携带角的正常解剖关系，否则难以达到理想的复位效果。手术入路一般选用肘外侧入路，合并尺神经损伤者可考虑内侧入路。由于肘外侧入路具有切口浅表，显露好，局部解剖简单，对肘关节囊和腱下滑囊破坏少的优点，且术后利于功能恢复，故本组患儿均选用肘外侧入路施行手术。同时考虑到患肢多肿胀严重，骨性标志难以摸清，穿针时容易损伤尺神经和桡神经，故手术时使用从外侧穿入克氏针固定骨折，在从骨折近端向肱骨内髁穿针时应注意避免克氏针尖穿出关节面。Royce等报道143例肱骨髁上骨折用克氏针固定后4例(2.7%)出现神经并发症，Skaggs等指出内侧穿针所致尺神经麻痹的发生率为4%［4］。我们采用切开复位直视下穿针，可以最大限度的避免医源性神经损伤。在复位后固定方面，无论是夹板还是石膏固定，前臂所固定的位置，应由远折端移位的方向决定。如远折端向内侧移位，则内侧骨膜完整，前臂应固定于旋前位;反之，如远折端向外侧移位，则外侧骨膜完整，前臂应呈固定于旋后位，以借肌肉的“夹板”作用尽量闭合骨折线，利于骨折的愈合，同时可防止因石膏重力作用导致远端向内侧倾斜，从而减少畸形。肱骨髁上骨折因骨折端邻近肘关节，周围血液循环丰富，伤后肿胀较重，如固定时间过长，则可因组织粘连导致关节僵硬，功能障碍。因此，应在骨折早期就进行功能锻炼，3～4周去除外固定后，逐渐加强主动和被动关节功能锻炼，以利于关节功能恢复。

［1］田伟.实用骨科学．北京:人民卫生出版社，2008:398．

［2］袁华军，黎忠文.儿童肱骨髁上骨折230例手术治疗评价.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(5):456-457．

［3］容国威，王承武 .骨折 .北京:人民卫生出版社，2004:1326-1347．

［4］王岩译.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社，2009:1253．