高危冠脉搭桥手术体外循环的管理与分析

杨雷一 钱晓亮 姚东风

冠心病是一种常见疾病。在西方发达国家，冠心病是人类死亡的第一大杀手，占死亡人数的第一位［1］。在我国随着人们生活水平的提高，冠心病的发病率呈快速上升的趋势，而一些冠心病患者合并一些其他因素，如高龄、冠脉多支病变、合并心脏瓣膜疾病或合并其他内科系统疾病，都增加了该病手术的风险性。本文分析总结了我院2010年1月至2011年6月所施行的152例高危冠心病搭桥手术(CABG)的体外循环管理的体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 152例高危冠心病患者中，男122例，女30例，年龄65～73岁，体重55～100 kg。其中125例左主干狭窄大于50%，占82%;88例合并高血压，占57%;53例合并糖尿病，占35%;42例合并主动脉瓣或者二尖瓣病变，占28%;其他如合并脑血管疾病、肺动脉高压、肾功能不全者12例，占8%。均在全身麻醉低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术(CABG)，其中瓣膜置换+CABG 40例。

1.2 体外循环(CPB)方法

1.2.1 CPB前期 应用膜式氧合器(体重70公斤以下应用西安DDmo-100L膜式氧合器，体重70 kg以上应用进口成人美敦力膜肺)，预充液为复方林格氏液500 ml;人工胶体(长源雪安)1000 ml;20%甘露醇250 ml;抗生素2 g;5%碳酸氢钠1～2 ml/kg，肝素1 mg/kg，甲基泼尼松龙30 mg/kg分别给予。

1.2.2 CPB中期 患者体内给予肝素3～3.5 mg/kg后5 min测激活全血凝固时间(ACT)，待ACT＞480 s即可开始转流，静脉引流与动脉流量相互平衡，保持流出200 ml左右，逐渐增加流量，直至到全流量［2.4～3.0 L/(min/m2)］，MAP维持在50～90 mm Hg，CPB中鼻咽温降至30℃，肛温降至32℃，维持红细胞压积(HCT)在0.21～0.24。心肌保护采用7℃ ～10℃ 4∶1(血∶晶体)高钾(20 mmol/L)稀释血停搏液首次给予主动脉根部顺灌15 ml/kg，冠状静脉窦逆行灌注5 ml/kg，心脏大者加量，间隔25～30 min重复逆灌8～10 ml/kg，逆灌压控制在40～50 mm Hg。转流中给予硫酸镁4～5 g，查血糖如大于10 mmol/L，给予适当胰岛素控制血糖。体外循环中以α稳态管理血气酸碱平衡，必要时给予5%碳酸氢钠溶液。

1.2.3 后并行期 开放升主动脉前5 min给予利多卡因50～100 mg并行温血灌注，以清除氧自由基及代谢产物，心脏复跳后10 min给予葡萄糖酸钙2～3 g，将血浆游离钙调整至1.35～1.45 mmol/L，以增加心脏收缩力。停机前使用人工血液超滤器迅速滤除大量水份及炎性介质，以提高血色素，增加携氧能力和更好地保护肺功能与肾功能。减流量时应缓慢让心脏慢慢适应由体外循环转为自身做功的这一过程，必要时应提高血管活性药物的使用量，如心脏跳动不满意，可考虑安装球囊反搏系统(IABP)。

2 结果

本组CPB总时间85～199 min，主动脉阻断时间38～147 min，自动复跳136例，占89%，血红蛋白尿发生20例，152例均顺利脱离体外循环。148例痊愈出院，术后早期死亡4例，2例死于颅内出血，另2例死于多脏器功能不全。

3 讨论

冠心病患者病程比较长，一般入院前已发生过心肌梗死，心功能都比较差，而手术本身及体外循环、麻醉对机体又是一种打击，所以此类患者手术时间长、风险大，这就要求手术大夫、体外循环灌注医师、麻醉师之间的默契配合，以更好的减少患者痛苦与术后并发症的发生。

3.1 优质的设备是体外循环的基础 对于高危冠心病患者均采用膜式氧合器，避免了气与血的直接接触，减少血液破坏;避免了预充太多而使转中血色素太低，出现转后水肿;避免了使用纯氧使氧分压过高，导致氧中毒;避免了转机时间过长，使安全性降低。

3.2 加强凝血功能和血气的检测 体外循环中患者的内环境是瞬息万变的，必须适时加强ACT和血气的检测，特别对于凝血功能异常的患者最好每半小时检测一次ACT，根据情况追加肝素或输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子，血气检测则可以更好的判断呼吸功能和酸碱失衡，转流中检测动脉血气尤为重要，可以用来判断人工肺的氧合情况，组织灌注和机体酸碱平衡状态。特别是血乳酸水平的检测，可直接反映组织灌注情况，如转流初期由于预充乳酸林格液和库血，外源性乳酸含量增加，血乳酸水平可呈现高水平，低流量灌注期间由于低温和不同程度的缺氧缺血，血乳酸水平也可增高，但一般不超过5 mmol/L。

3.3 控制适当的晶/胶比值 体外循环中由于血液稀释、体外循环机械性破坏和异物表面使蛋白变性，低温使血浆蛋白构型发生改变以及血管通透性增加，大量蛋白渗出血管外等因素影响，血浆胶体渗透压均会下降［2］。体外循环中胶体渗透压因维持在18～22 mm Hg，否则易出现组织间隙水肿，特别对于高危冠心病患者，一般血色素水平较高，血浆水平相对偏少，胶体渗透压的维持尤为重要，必要时可以给予人血白蛋白提高胶体渗透压。国外的循证分析也证实，较高的胶体渗透压有利于组织液回到循环系统，有利于排除体内多余水分，有利于内环境的调控［3］。

3.4 注意脑功能和肾功能的保护 高危冠心病患者一般术前存在高血压及脑血管病变，转中维持较高的灌注压尤为重要。注意观察尿量，尿量不单纯是肾脏循环的检测项目，也是整体循环状态的反映。一般要求转流中尿量＞1 ml/(kg·h)，对于高危冠心病患者，特别是心衰患者术前均使用利尿剂，体外循环中尿量一般较多，此时应注意血钾情况，尤其是停机后血钾水平，根据尿量和血气适时补充，防止低钾引起心律失常的发生。

3.5 心肌保护 全部应用7℃ ～10℃ 4∶1(血:晶体)高钾(20 mmol/L)稀释血停搏液首次给予主动脉根部顺灌15 ml/kg，冠状静脉窦逆行灌注5 ml/kg，心脏大者加量，间隔25～30 min重复逆灌8～10 ml/kg，逆灌压控制在40～50 mm Hg。对于心功能比较差的冠心病患者首次灌注足量尤为重要，配合逆灌更好的保护心肌，且不影响手术大夫的操作。

总之，优质的设备，控制适当的晶/胶比值，加强血气和凝血功能的检测，注意围术期脑功能和肾功能以及心肌的保护，采取综合措施是保证CPB成功的关键。

［1］罗春，张丽萍.停跳冠脉搭桥与非停跳冠脉搭桥．吉林医学，2006，27(5):557-558．

［2］龙村.体外循环学．北京，人民军医出版社，2004:39-398．

［3］Himpe D.Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass:a mela-analysis of prospective，lqdtldomised clinical trials.Acta Anaesthesiol Bely，2003，54(3):207-215．