带蒂角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉

王夏

翼状胬肉是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，因形式昆虫翅膀而得名。翼状胬肉的确切病因与发病机制虽然尚未完全弄清，但流行病学显示，有两个因素与他的发生有密切关系，一是所居住地区的地理位置，二是暴露于日光及风沙下的时间。外界刺激如眼部长期受到风沙、烟尘、热、日光、花粉等过度刺激，尤其是渔民、农民、海员、沙石工人等在上述刺激因素作用下使角膜缘部结膜血管或结膜上皮组织发生非感染性慢性炎症，组织增生、纤维母细胞增殖、淋巴细胞和浆细胞浸润，形成的一种病变［1］，热带地区的居民以及长时间从事户外工作的人翼状胬肉的发病率均高，这显示日光中的紫外线可能是引起翼状胬肉的主要原因。另外，遗传也是其发病中不可忽视的一个因素，家族成员中有翼状胬肉病史的人较正常人更易发生翼状胬肉。其他尚有许多因素包括局部泪液异常、Ⅰ型变态反应、人乳头瘤病毒感染等都被认为与翼状胬肉的发生有重要联系［2］。

翼状胬肉多发生于内外眦部角膜缘，以内眦部多发，此处暴露机会较多，不良刺激如光、风沙、尘埃、烟雾等易使局部干细胞受损或功能障碍，结膜转向分化作用消失，角膜缘上皮结膜化和新生血管形成，继而纤维母细胞增生和淋巴细胞、浆细胞浸润而形成胬肉［3］。在所有自行更新的组织中均有干细胞存在。他们是一些寿命长且具有强大的细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新。角膜上皮干细胞座落在角膜缘［4］，而干细胞是角膜上皮的来源，在角膜上皮生长及其创伤愈合中起着重要作用，是角膜、结膜之间的栅栏［5］。自2009年8月，我科采取带蒂角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉，术后效果更为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月至2011年4月，我科用此法治疗翼状胬肉21例(23眼)。男6例(6眼)，女15例(17眼)。最大年龄70岁，最小年龄47岁。病程最长为20年，最短为10月。胬肉侵入角膜3 mm者13眼，4～6 mm者10眼。原发胬肉19眼，复发性胬肉3眼，伴有睑球粘连者1眼。

1.2 手术方法

1.2.1 胬肉切除 以1%丁卡因行眼表表面麻醉，以开睑器撑开上下眼睑，并在内眦或外眦胬肉区结膜下及胬肉与巩膜间隙注射2%利多卡因使之隆起。在手术显微镜下，用尖刀片在胬肉头部并距头部约1～2 mm处角膜面，深至前弹力层切开并向内眦部(或外眦部)剖离胬肉头部，在结膜下分离出胬肉体部，使病变组织剥离后从根部剪除，将剪除胬肉处的球结膜用10-0尼龙线间断缝合固定于距角膜缘4～5 mm的浅巩膜面上。

1.2.2 上皮移植 一般在下方或上方6点或12点方位角膜缘做球结膜放射状切开，切口长约4～5 mm。用显微剪从切口向切除胬肉侧方向进行结膜下分离。然后用虹膜恢复器在结膜下向角膜缘分离，分离出带角膜缘干细胞的角膜缘上皮组织，用显微剪沿角膜缘及距角膜缘3～4 mm处将球结膜剪开，使之成带蒂的球结膜瓣。为使带蒂角膜缘上皮瓣松解能移植覆盖于角膜缘创面，将蒂部结膜剪成“S”字形。上皮移植片上端与胬肉上界的球结膜缝合固定2针，移植片的角膜缘侧与植床的角膜缘相对和，移植片结膜侧缝合固定于相应巩膜浅层1～3针，与植床结膜相距有2～3 mm巩膜暴露区。取植片处不作处理。创面缺损过大者，则将周围球结膜牵拉对位缝合。术毕去除开睑器，结膜囊涂红霉素眼药膏，纱布覆盖。

1.2.3 术后处理 术后每日换药，术后第3天起去包扎，白天滴抗生素眼药水，夜间涂四环素可的松眼药膏，7 d拆除所有缝线。出院后继续点眼1个月，定期随访，术后随访1～12月。

1.2.4 复杂病例 睑球粘连者可联合应用羊膜移植术。羊膜作为一种生物材料用于重建眼表在近年取得了巨大进步。羊膜移植能提供一个健康的基质及基底膜，以便结膜的上皮分化、增殖并移行于羊膜表面，达到重建结膜表面的效果。另外，此移植片还具有促进结膜非杯状的上皮细胞和杯状细胞的增殖，抑制其创面的纤维细胞增生和新生血管形成，以及促进炎症细胞凋亡等生物学效应。具有改善和恢复角膜缘基质微环境，促进干细胞的分化增生，可以防止变性结膜组织生长［6，7］，同时又能修复添补组织缺损区。此类病例做睑球粘连分离术时，其球结膜、穹窿结膜或睑结膜的缺损区，可用羊膜移植修补缺损的创面，其移植面积不受限制。其移植成功的条件为:①结膜缺损区要有血供。②有残存的正常上皮细胞与植入的羊膜连接。③患眼要有基本正常或一定程度的泪液分泌功能。复发性胬肉者，可联合应用抗代谢药物丝裂霉素C，因丝裂霉素C选择性的抑制DNA、细胞内RNA和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制，减少新生血管和瘢痕形成，防止胬肉复发［8］。

1.2.5 术中注意要点 ①手术必须在手术显微镜下进行，务必将胬肉组织及其瘢痕组织清除干净，角膜创面要剖至光滑，无胬肉组织残留，胬肉体部上皮下增殖组织的切除范围要略大于胬肉的面积，然后切除胬肉的上皮组织，形成一个边界清楚的结膜缺损创面。②睑球粘连充分松解，并且尽量保留正常球结膜组织。③自体角膜移植片尽量取其同侧下方部位，保留上方角膜缘以备以后行内眼手术之需，且移植片取其浅板层即可。④角膜缘移植片弧长度与胬肉切除后角膜缘创面弧长度必须一致，缝合时角膜缘移植片与胬肉创面的角膜缘部位必须一致。⑤角膜缘移植片必须牢固地缝合固定于浅巩膜层。⑥异体角膜缘移植组织的切取:用刀片于供眼角膜缘切取一条带2 mm透明角膜及1 mm巩膜的板层角膜缘组织，角膜缘组织尽可能薄，切勿损伤角膜缘表面的上皮。将角膜缘组织剪下后置于培养皿上(上皮面朝下)，玻璃面滴上数滴Healon，以保护角膜缘上皮勿因干燥或摩擦而脱落;再在显微镜下用显微剪，尽可能薄地修剪角膜基质，制成极薄的角膜缘移植片。将制好的角膜缘组织，按胬肉切除后角膜缘缺损区的长度修整后，用10-0尼龙线将角膜缘移植片缝合固定于胬肉创面的角膜缘。角膜缘移植片务必与角膜缘移植床紧密相贴，角膜缘移植片的透明角膜板层组织必须置入术眼胬肉切除后形成的角膜创面区内，以使胬肉切除区的角膜尽快上皮化。术后应采用2%环孢霉素A油剂或0.05%FK-506滴眼液点眼，以预防异体角膜缘组织的移植排斥。⑦对于复发性胬肉，手术时要高度警惕角膜穿破合并症的发生;适度范围彻底切除上皮层下的增殖组织，以完全恢复眼球的转动功能为度。注意勿损伤巩膜及眼外肌。

2 结果

角膜上皮3 d左右修复，1周左右带蒂的移植片生长愈合良好，水肿消失。21例(23眼)中角膜恢复透明16眼，角膜遗留瘢痕7眼。术后20眼视力有不同程度提高。

3 讨论

翼状胬肉是以结膜下纤维血管异常增生为特征的眼表疾病。手术创伤、术后炎症反应以及原有致病原因的存在，是导致纤维血管组织增生，翼状胬肉复发的主要原因［9］。其复发率高达30%～60%。翼状胬肉的发生及复发与角膜干细胞缺乏有很大关系，如果角膜缘干细胞缺乏，胬肉切除后使本来就缺乏干细胞或干细胞功能障碍的角膜缘形成更大范围的干细胞缺乏及角膜上皮缺损，上皮创伤将不能愈合，出现持续性的上皮缺损或结膜上皮和新生血管向角膜内生长，这可能是胬肉切除后高复发率的一个重要原因。角膜缘干细胞是分开角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性有重要作用。角膜缘上皮移植为胬肉切除区提供了新的干细胞组织，为重建角膜缘Vogt栅状皱纹，阻止了结膜血管侵入及重建角膜表面起了很重要的作用［10］。带蒂角膜缘上皮移植具有血供好，更容易成活，正反面不易搞错及易固定而不脱落，术后局部充血水肿轻等优点。该术式简单、易掌握、成本低、风险小，可重复性，可在具有广泛病原的基层医院大力推广。

［1］李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996:6.

［2］赵堪兴，杨培增.眼科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2010:102.

［3］李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，6.

［4］赵堪兴，杨培增.眼科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2010:75-76.

［5］孙秉基，徐金堂.角膜病的理论基础与临床.北京:北京科技文献出版社，1994:435.

［6］欧良，廖悦英，夏云开，等.字体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(4):269.

［7］唐学玲.翼状胬肉术后β射线治疗的疗效观察.中国实用眼科杂志，2000，18(7):441.

［8］陈家祺.眼表疾病新概念与羊膜移植重建眼表.广东医学杂志，1999，20(1):1-7.

［9］胡洋，曾益群，彭招华.丝裂霉素C在翼状胬肉手术中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(2):146.

［10］孙铁军，张一凡.带角膜上皮自体角膜缘干细胞治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(11):782.