成人先天性髋脱位的人工全髋关节置换术

王洪源

成人先天性髋关节脱位患者主要表现为患病肢体短缩、髋臼发育浅平以及股骨近端出现异常等表现，需实施人工全髋关节置换手术进行治疗。实施手术过程中需要全面顾及到平衡双下肢长度、保护神经血管的以及重建髋臼与外展肌力的等问题［1］。本研究采用术前骨牵引、选择合适假体以及术中松解与重建髋关节旋转中心等措施，取得了理想的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院骨科自2009年12月至2011年4月期间共收治先天性髋关节脱位(CroweⅣ)患者15例，其中男5例，女10例;均是单侧关节，患者年龄在26～58岁之间，平均为(35.8±6.7)岁;其中10例为骨性关节炎，5例为股骨头坏死;术前Harris评分在49～85分之间，平均为68.9分;术前患肢比健肢平均短缩34 cm;术前均实施胫骨结节骨牵引措施，牵引重量为自身重量的1/8，牵引2周。

1.2 手术方法 患者取侧卧位，均为后外侧入路并暴露直至脱位的股骨头，留存约0.5 cm的股骨距实施截骨，将股骨头取出。将股骨头周围的关节囊与变形的圆韧带予以清除，使髂腰肌、紧张的髂胫束以及外旋肌群松解，使之显露直至髂骨处，按照术前CT和X线结果进行定位，顺着髂骨找出真臼所在位置，将真臼内脂肪与瘢痕组织予以清除。采用38 mm的髋臼挫对髋臼进行处理，将横韧带作为下缘，朝内下方将髋臼加深，注意避免髋臼挫穿透臼底。有8例患者由于臼杯骨性包容不足，采取结构性植骨，对取下的股骨头进行修整，使用两枚拉力螺钉将其固定于髋臼后上方，确保植骨接触面的贴合及与髋臼内壁具有连续性，在确定植骨块的高度时，要确保在试模时此高度可以充分将臼杯覆盖［2］。

将部分臀中肌顺着大粗隆滑移并延长，并对大粗隆进行修整，防止在外展时同髋臼后上方碰撞。术中按照大粗隆向下移动的距离、髌骨上缘的高低以及臼杯距假臼的位置评估肢体延长长度。术中应探查坐骨神经张力，如有必要可暴露坐骨神经之后再实施松解与复位。按照复位以及神经张力状况确定是否应该再次将股骨截骨平面下降。在置换股骨侧假体时，挑选直柄或短小的假体，经过髓腔处理纠正前倾的角度。术毕进行皮肤牵引3周左右，术毕第2日辅助患者开展股四头肌锻炼，术毕3周患者可下床拄拐行走，参考X线片结果指导患者逐渐负重行走。

2 结果

本组患者手术用时在82～128 min之间，平均为(98.5±10.7)min，术中出血在280～780 ml之间，平均为(495.5±35.4)ml;全部患者髋关节旋转中心均在正常解剖部位被重建。缩短的肢体延长24～51 cm，平均延长(31.2±3.3)cm，有1例患者发生坐骨神经牵拉症状，20 d后症状逐渐消失。患者术后平均随访18个月时间，未见臼杯与股骨假体松动现象，Harris评分在75～100分之间，平均为(90.5±2.8)分;结构性植骨块无塌陷病例，均显示骨性愈合，有1例患者发生植骨块局部被吸收现象。随访期间未见关节脱位、骨折以及假体周围感染病例。

3 讨论

成人先天性髋关节脱位患者因髋关节脱位，其肢体显著短缩、外展无力且髋关节因疼痛造成活动受限，要彻底解决上述问题，首要的是重建髋关节旋转中心。本研究中的患者均为单侧髋关节脱位，患侧比健侧显著短缩，倘若术中对下肢长度平衡不佳，将会造成继续跛行或疼痛加剧，以至于需采取再次翻修手术。所以在延长患肢时，术前进行骨牵引是必要的，在全部行骨牵引的患者中，拉伸肢体后比拉伸前长10～15 cm，为术中实施延长提供了有利保障。在对下肢肢体长度平衡时，应注意到肢体延长和假体的稳定性、髋周肌力的平衡以及神经血管张力等因素［3］。仅仅注重延长可能会造成神经血管损伤、复位难度加大、假体存在高度张力、软组织破坏严重等一系列问题［4］。因此需要综合考虑，在术前进行充分牵引，术中在松解并重建髋臼的基础上兼顾肢体长度的平衡问题。

针对成人先天性髋脱位实施人工全髋关节置换手术是一个较为复杂的过程，通过手术患者能够恢复下肢长度并改善髋关节的功能。总之，通过术前骨牵引、松解并重建关节旋转中心、选择合适的假体以及加强保护神经血管等措施，成人先天性髋脱位能够采用人工全髋关节置换术取得令人满意的临床疗效。

［1］Ozturkmen Y，Karli M，Dogrul C.Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip.Acta Orthop Traumatol Turc，2002，36(3):195-202．

［2］沈彬，裴福兴，杨静.全髋关节置换术治疗成人先天性髋关节脱位.中华骨科杂志，2002，4(22):212-215．

［3］毛宾尧，胡裕桐，司全明，等.植骨髋臼成形的人工全髋关节置换治疗髋关节发育不良.中国矫形外科杂志，2004，10(12):1445-1449．

［4］Lai KA，Shen WJ，Huang LW，et al.Cementless total hip arthroplasty and limblength equalization in patients with unilateral crowe typeⅣ hip dislocation.J Bone Joint Surg Am，2005，87(2):339-345．