慢性肾功能不全加重因素的分析(附106例临床病例治疗体会)

王冰洁 杨祖有

慢性肾功能不全一般呈不可逆性缓慢进展，如果短时间内迅速加重，除了考虑原发病加重外，还应特别注意是否存在着使慢性肾功能不全的加重因素，及时发现加重因素，采取相应治疗措施，对于改善患者预后，减少病死率均有指导意义。现收集我院2001年1月至2011年10月有慢性肾功能不全伴有明显临床加重因素的106例病例进行分析，探讨慢性肾功能不全加重因素及其治疗措施对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 有明确加重因素的106例慢性肾功能不全患者，女42例，男64例，年龄30～67岁，血尿素氮9～30.5 mmol/L，血肌酐143～875.4umol/L，1例表现为高钙、高磷血症，二氧化碳结合力45.5 mmol/L，其他均伴有不同程度的低钙血症、高磷血症、高尿酸血症和代谢性酸中毒。尿比重1.010～1.020，双肾大小最小的为76.3 mm×32 mm×29 mm，最大的为89.3 mm×37.9 mm×37.9 mm，皮质厚度6.6～8.8 mm。

1.2 诊断标准 慢性肾功能衰竭是指各种原因造成的慢性进行性的肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期内急剧超过其基础水平的50%，则诊断为慢性肾功能衰竭急性加重。

1.3 加重因素 尿路感染44例(其中尿路结石的28例)，呼吸道感染23例，高血压30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相对血容量不足的8例，X线造影剂5例，氨基糖甙类药物3例，喹诺酮类药物的3例，高钙高磷血症1例，随访6月至9年，治疗后尿比重1.018～1.025，血生化尿素氮6.5～15.2 mmol/L，血肌酐115～214.9 umol/L，尿酸正常的有85例。

1.4 治疗方法

1.4.1 去除所有可能促使肾功能恶化的因素 感染(尤其是尿路感染);血容量不足;尿路梗阻(最常见的是尿路结石);心力衰竭和严重心律失常;肾毒性药物，如使用氨基糖甙类抗生素、奎偌酮类药物、糖尿病肾病患者使用照影剂等;高血压，如恶性高血压或高血压的降压过快过剧;高钙血症、高磷血症或转移性钙化;妊娠(肾衰者不宜妊娠)。

1.4.2 饮食治疗 饮食治疗可使尿毒症症状改善。

1.4.2.1 食用高生物价优质蛋白如鸡蛋、瘦肉和牛奶等，尽可能少食植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。每天给予0.6 g/(kg·d)的蛋白质，既可以满足机体生理的基本需要，而又不至于发生营养不良。

1.4.2.2 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的分解，减少体内蛋白库的消耗，摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解。

1.4.2.3 必需氨基酸疗法 此疗法的适应证仅为肾衰患者，不宜用于慢性肾脏病无氮质血症者。每日蛋白摄入量减至20 g，则会发生营养不良症，必须加上必需氨基酸疗法或必需氨基酸及a-酮酸蛋白质混合剂疗法。a-酮酸在体内与氮结合成相应的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒症症状，低蛋白饮食和极低蛋白饮食加必需氨基酸和/或其酮酸疗法可减轻残余肾单位的破坏，延迟尿毒症的发生。

1.4.3 并发症的治疗:

1.4.3.1 钙、磷平衡失调的治疗 积极限磷饮食和使用肠道磷结合剂，如口服碳酸钙，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。

1.4.3.2 水钠平衡失调的治疗 除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制，在氮质血症期就应开始给予低磷饮食，每天不超过600 mg。有少尿、水肿、心力衰竭，应严格控制进液量，但对尿量超过1000 ml/d而又无水肿者则不宜限制水的摄入。

1.4.3.3 代谢性酸中毒的治疗 口服碳酸氢钠1～3 g，3次/d。

1.4.4 中医药疗法 大黄能延缓肾衰的进展，剂量随患者的个体差异进行剂量调节，一般剂量为10～20 g务使每日排软便2～3次为度，1剂/d，水煎服。或大黄20～50 g、蒲公英30 g、煅牡蛎20 g，煎水200～300 ml，置温凉保留灌肠30～60 min排便，1～2次/d。

1.4.5 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用:ACEI最主要的作用是通过扩张全身血管和肾小动脉使肾小球毛细血管静水压(Pgc)趋于正常从而防止肾小球硬化。

2 结果

106例慢性肾功能不全有加重因素的患者，经治疗后，96例肾功能明显好转，临床症状不同程度的缓解，其中82例肾功能恢复至加重前水平。5例作维持性血液透析，1例死于严重感染，4例自动出院。

3 讨论

慢性肾功能不全的发展一般是缓慢的，如在短期内迅速加重，除了考虑肾脏疾病本身有发展外，还应考虑是否存在着使慢性肾功能恶化的加重因素。由于大多数加重因素具有不同程度的可逆性，故又称可逆性加重因素。在各种加重因素中，以感染居首位。本组资料中各种感染占41.4%，慢性肾功能不全患者兔疫机能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常见。尿路感染以尿路结石、尿路梗阻常见，尿路梗阻后，常使上端尿路内压增高，尿液反流，导致肾单位减少，肾功能损害而致尿毒症，及时去除尿路梗阻是治疗的关键［2］，高血压、心力衰竭、血容量不足、严重的水电解质、酸碱平衡失调、使用肾毒性药物均是肾功能不全的加重因素。寻找和纠正某些使肾功能不全加重的可逆因素，这可使肾功能获得改善，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水，钠缺水;及时地控制感染;解除尿路梗阻;治疗心衰;停止肾毒性药物的应用等。总之，肾储备功能差，对感染、药物、缺血等因素敏感［3］。

慢性肾功能不全是一缓慢的、持续进展的、不可逆的过程，患者最终进入维持性透析或死亡，诱发因素能加快此进程。慢性肾功能不全的治疗目的，主要是延缓病程进展，降低尿毒症的发生率，提高患者生活质量［4］。为了延缓慢性肾功能不全的进展，不仅要积极控制、治疗原发病，还应该注意加强肾功能损害因素的清除。

在云南省缺医少药的边疆民族地区，由于各种原因，在疾病早期常常自服一些民间单方、偏方，等到医院就诊时已是尿毒症终末期，受经济条件限制无法做肾移植或血液透析而死亡。由于大多数加重因素的可治疗性，使得很多慢性肾功能不全急性加剧具有可逆性。故积极寻找和治疗、纠正加重因素，是改善患者肾功能、降低病死率、延长患者生存时间、提高患者生存质量的重要措施。

［1］陈灏珠.实用内科学．第12版.北京:人民卫生出版社，2005:1521．

［2］谢庆祥.梗阻性肾病发病机制的研究现状．国外医学.泌尿系分册，2002，22(5):307．

［3］王海燕.肾脏病学．3版.北京:人民卫生出版社，2008:1639．

［4］郑法雷.重视慢性肾脏病不全的三级预防．中华内科杂志，1997(2):77-78．