DHS与LCP治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

李改平 李海洋 李秋红

股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，老年人股骨粗隆间骨折常常是粉碎性骨折，伴有骨质疏松，同时合并其他内科疾病。保守治疗易引起褥疮、肺炎、深静脉血栓等并发症，早期手术内固定可减少并发症、降低死亡率和病残率，手术复位内固定已被多数人接受。2006年1月至2011年6月我院收治36例此类患者疗效满意，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 新鲜股骨粗隆间骨折36例，其中，男22例，女14例，年龄35～75岁，平均62岁。受伤原因:扭摔伤19例，煤井内砸压伤10例，交通事故伤5例，坠落伤2例。A组20例行DHS治疗，B组16例行LCP治疗，两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。AO分型:A1型10例，A2型21例，A3型5例，改良Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例，Ⅵ型0例，合并骨质疏松13例、高血压7例、冠心病3例、糖尿病3例、慢支2例，无合并症8例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻，患髋外侧自大粗隆顶向下取10～12 cm切口，直视下闭合复位，注意恢复颈干角和前倾角。①DHS内固定:充分显露骨折断端，在C型臂透视下，依次打入主钉，安放钢板，再于主钉上方打入一枚抗旋螺钉，在股骨大粗隆下2～3 cm处进针，使之在X线正侧位像上位于股骨颈的中轴位，深达股骨头软骨面下5～12 mm，然后钻孔旋入滑动螺钉并安装合适长度的套筒钢板，滑动螺钉下方第一枚螺钉固定至小粗隆上方股骨矩，安装尾加压螺钉和皮质钉，冲洗后置管引流，关闭切口。② LCP内固定:麻醉、切口、复位同DHS，切开股外侧、股薄肌、骨膜外显露，近端与大粗隆顶端平齐，先用克氏针临时固定，至股骨头关节面下5～12 mm，透视骨折复位良好，导针位置适宜，再选长度适宜6.5 mm自攻空心锁钉拧入固定，同法安装其他2～3枚锁定螺钉，使粗隆部螺钉呈多角度分布，用皮质骨锁定螺钉将钢板固定于股骨干，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 应用抗生素3～5 d预防感染，治疗合并的内科疾病，并预防下肢血栓形成。于24～48 h后拔除引流管，48 h后进行床上股四头肌舒缩锻炼，1～2周起床扶双拐患肢不负重活动。DHS组2周后扶双拐患肢部分负重，LCP组术后4周可以部分负重，6周后逐渐下地负重行走。对骨质疏松及粉碎骨折者适当推迟训练时间，8～10周拍片了解骨折愈合情况。

1.4 疗效评定 按创伤髋评定标准(Sander标准)［1］从疼痛、步态、功能、活动、肌肉力量、日常生活及放射学的评价等七个方面进行评分，优55～60，良45～54，差35～44，＜35分属失败［1］。术后定期随访8～60个月，平均22.6个月，术后髋关节功能采用Harris法评分［2］疗效标准:优≥90，良80～89，可70～79，差＜70，观察是否并发内置物松动、深静脉血栓、股骨颈切割、髋内翻等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料采用t检验，计数资料间比较用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

上述评分标准LCP组优11例，良4例，差1例;DHS组优12例，良5例，差3例。LCP组肺部感染1例，DHS组出现下肢短缩1例(＜2 cm)，髋内翻1例，下肢深静脉血栓形成1例.LCP组的优良率(93.5%)与DHS组(85%)比较有统计学意义(χ2=4.18，P＜0.05)，LCP组明显优于 DHS组.LCP组的手术时间、失血量、接受X线量均较少，与DHS组差异均有统计学意义(P＜0.05);LCP组的骨折愈合时间与DHS组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 保守治疗的对象 患者自己不愿手术的、无自主行走能力的、局部皮肤感染或终末期的患者。可以牵引8～12周.若合并有内科疾病，请会诊并处理，内科疾病稳定后才能考虑手术。

3.2 DHS优缺点 遵循了AO原则，通过股骨颈轴向加压，几乎适用于各种类型的转子间骨折［3］，是目前Ⅱ型骨折手术的金标准，对于Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，或A1型、部分A2型，有较强的抗轴向应力。①具有内在的角稳定性，利用其滑动装置，在顺粗隆间骨折患者产生动力加压作用，促进骨折愈合。②DHS手术操作简单，利于普及。临床报道其治疗优良率90%左右，有10% ～20%的失败病例，病例选择不当、骨折复位不良、髋螺钉位置不佳以及骨骼质量差均是DHS治疗股骨粗隆部骨折手术失败的原因［4］。DHS缺点:①主钉在股骨颈内的位置要求高，X线照射时间长，赵晨等［5］关于动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的前瞻性研究发现，DHS手术治疗Ⅲ型骨折时远期疗效不佳。②对股骨头颈血运破坏大。③复杂骨折或严重骨质疏松者容易出现退钉、切割股骨头颈。④DHS固定属于髓外偏心固定方法，螺钉打入对骨质损伤过多，力臂较长，弯距较大，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且抗旋转能力差，并导致髋内翻［6］，特别是在反粗隆间骨折中发生固定失败率可达24% ～56%［7］，骨质疏松患者还可能出现一定长度的肢体短缩［8］。

3.3 LCP优缺点 遵循了BO原则，适用于大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折，或部分A2、A3型，有角稳定性和轴向稳定性，从手术时间、术中失血量、X线照射量比DHS有优势，分析原因可能是:①3～4枚锁定螺钉在股骨颈内不同角度分布，形成三维框架结构，抗旋抗拔出能力强大，并增加固定截面，避免应力集中，有效防止骨折移位、滑脱和断钉。②多钉锁定，构成稳定框架，避免独钉滑脱，骨质疏松者也不会复位后滑脱、移位。③钢板放在骨膜外、有限接触或不接触骨折区，少破坏断端血循环，能加速骨折愈合。④LCP膨大的头部，可包容骨碎块，尤其可包容大粗隆骨折。较少出现股骨颈切割、髋内翻等并发症。缺点:钢板放置稍有偏后，则螺钉极易打出股骨颈外。

4 结论

用DHS和LCP治疗股骨粗隆部骨折都能获得良好的愈合，DHS对大多数A1型和A2型骨折很有效，但对A3型骨折效果欠佳，LCP手术创伤小，X线照射量少、操作简单、适应证广，并发症低，不易产生内固定物的松动及术后切割，在治疗严重粉碎、骨质疏松高龄患者骨折时优于DHS，为A3型老年性股骨粗隆间骨折首选。本次研究的两组病例样本小，尚待大量病例的长期随访研究，方可得出更加全面的结论。对Ⅵ型和部分A3型骨折，也可选用PFNA，但不是本文讨论范畴。

［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:1229-1230.

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［3］邱贵兴，戴尅戎，骨科手术学(上、下册).第3版，北京:人民卫生出版社，2005:312-319.

［4］Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fracture.Clin orthop，2003，41(2):184-188.

［5］赵晨，刘德云，郭京聚，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较.中国骨伤，2009，22(7):535-537.

［6］李光辉，夏仁云，王体沛，等.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效.中国矫形外科杂志，2005，13(20):1538-1539.

［7］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fracture of the femur.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A(5):643-650.

［8］邓玉海，王序全.动力髋螺钉治疗老年人股骨转子间骨折.临床骨科杂志，2002，5(3):227-228.