重症急性胰腺炎手术与非手术治疗疗效观察

蔡建圃

重症急性胰腺炎约占急性胰腺炎的15% ～20%［1］，是一种并发症多，死亡率高达20% ～25%［2］治疗棘手的外科急腹症之一。在诊治上存在很多困难和不同观点有待临床医生进一步解决。由以往很多学者认为的早期积极手术治疗过渡到现在的早期非手术的“个体化治疗方案”的原则。但在提倡非手术治疗的同时也不能忽视手术治疗。因为手术指征，手术时间和手术方式的选择，直接影响患者的预后。现将我院2006年1月至2012年1月收治的102例SAP患者作一回顾性分析，以探讨SAP的最佳治疗方法与效果的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组102例，男，59例，女43例，年龄26～78岁，平均年龄48.5岁。全部病例均经B超或CT、MRI及血尿淀粉酶检查确诊，均符合2004年全国第十届胰腺外科学术研讨会(大连)的临床诊断及分级标准［3］。Ⅰ级45例，Ⅱ级57例，病因包括:胆囊炎、胆囊结石45例;胆囊炎、胆囊结石并胆总管结石14例;原发性胆总管结石5例;胆囊炎、胆囊结石，合并胆总管下端狭窄 4例;酒精性8例;其他26例(25.5%)，其中高脂饮食、暴饮暴食10例，ERCP术后3例，胰腺部分切除术后1例，其余12例原因不明。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据治疗方案不同将102例患者随机分成手术治疗组(58例)，非手术治疗组(44例)。

1.2.2 手术治疗方法 手术治疗的措施主要为:经纤维十二指肠镜下行oddis括约肌切开取石术及胰胆管引流术、胆囊切除术、胆总管切开减压引流术28例(48.3%);胰周出血行清创止血术5例(8.6%);胰腺感染坏死组织清除术及小网膜引流灌洗术，经腹腔或腹腔外行单纯胰周引流术25例(43.1%)。

1.2.3 非手术治疗方法 非手术治疗的主要措施包括:①禁食水，持续胃肠减压。②抗休克治疗，早期短程使用大量糖皮质激素联合抗生素抗感染治疗，纠正水电解质及酸碱平衡。③抑制胰液分泌，应用H2受体阻滞剂及生长抑素。④采用血管扩张剂改善微循环。⑤积极营养支持治疗。⑥给予解痉、镇静、止痛等对症处理。⑦中西药导泻或持续腹腔灌注及引流等治疗。⑧采用血液净化技术，去除有毒物质。⑨密切观察患者病情变化，并采用CT或B超动态观察，若病情加重或恶化或有手术指征应立即行手术治疗。

2 结果

本组手术治疗58例，死亡10例，死亡率为18.9%，并发症发生率为48.3%(28例)，主要并发症为切口感染、切口裂开、结肠瘘、胰瘘，胰腺脓肿、腹腔严重感染、腹腔内大出血、胰腺假性囊肿等。非手术治疗组共44例，死亡6例，死亡率为13.6%，并发症发生率为36.3%(16例)。非手术组的并发症主要为消化道内出血、霉菌性肠炎、胰腺假性囊肿等。手术治疗组较非手术治疗组的并发症发生率及死亡率均显著升高(P＜0.05)，非手术治疗明显优于手术治疗。

3 讨论

重症急性胰腺炎是一种严重的复杂性急腹症，具有病情复杂，发展迅猛，合并症多，死亡率较高等特点。目前对SAP的发病原因机制尚不明确，治疗上多根据患者体征进行对症治疗，从维护器官功能，减缓炎症的进一步损害，严重患者可给予营养支持以改善免疫功能及清创引流等综合治疗措施。对于SAP的手术与非手术治疗，目前临床上仍存在着较大争议。经过多年的临床治疗经验证实早期的手术治疗并不能带来满意的治疗效果，甚至还可因麻醉、手术的再次打击加重病情，故早期尽可能采用非手术治疗。从本文研究结果可以显示，手术治疗组的并发症和死亡率均明显高于非手术组，主要是与循环系统及胰外脏器功能紊乱有关，加上手术治疗组病情相对复杂而严重。随着重症监护，影像技术及治疗药物的发展，非手术治疗SAP已经有了较好的疗效，即使患者存在无菌性坏死也尽量的采取非手术治疗，除非出现坏死感染，但不可过分强调非手术治疗的优越性而忽视或放弃有效的手术治疗，对于病情发展迅猛，腹胀严重，并发ACS及腹膜刺激症等严重生命体征不稳定者应及时采取手术治疗。

在对SAP的治疗中，过度强调手术治疗会造成死亡率高，引流不彻底易形成脓肿，手术引流将胰腺无菌坏死变成细菌感染性脓肿等。但过度强调非手术治疗会使那些需手术的病例失去治愈的机会。因此对SAP的治疗，应根据不同病因不同病期感染与否而做综合处理，不能片面地强调某一种治疗方法。同时，手术时机的把握不容忽视，对胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆管炎应尽早手术引流胆道，对胆囊结石而胆道梗阻不明显者应在胰腺炎控制以后，做胆囊切除术，以免再复发，对SAP合并腹腔感染应立即手术。

总之，SAP治疗成功的关键在于临床对胰腺有无坏死和感染程度的正确判断，综合患者病情进行考虑治疗方案。一般来说SAP患者多数可行非手术治疗，从而减轻手术痛苦，缩短疗程。但对胰腺大片坏死，严重感染或形成胰周、腹膜后脓肿，患者非手术治疗效果不佳或病情发生恶化时，应及时采取手术治疗，以免延误病情。对于假性胰腺囊肿患者，一般较小的囊肿可自然消退，但若经4～6周内科治疗后，囊肿不缩小或继续增大或出现假性囊肿所致的并发症，也应及时行手术治疗，目前，有人主张把SAP并发感染作为绝对手术指征［4］。因此对非手术治疗的适应证不可片面夸大，也不可完全依赖于手术治疗，把个体化治疗方案与非手术和手术治疗的优点相结合，对感染较轻，无手术指征患者采取积极的非手术治疗，对有手术指征患者要把握好手术时机，及时采取手术。

［1］张建新，金洲祥，王向昱，等.APACHE评分系统对急性胰腺炎预测价值分析.外科理论与实践，2007，12(6):593-594.

［2］毛恩强，汤耀卿，张圣道.进一步改善重症胰腺炎预后的探讨.中华实用外科杂志，2003，23(1):50-52.

［3］中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2004，21(9):513-514.

［4］高寰，梁立建.重症胰腺炎手术指征和手术时机的探讨.中华普通外科杂志，2001，16(2):107.