内固定治疗多发性肋骨骨折的临床分析

张胜超 金炜

多发性肋骨骨折是一种严重创伤，因浮动胸壁、连枷胸导致呼吸、循环功能障碍的发生，病情凶险，可致呼吸窘迫综合征的发生［1］。我院采用切开复位内固定手术对72例多发性肋骨骨折患者进行治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年1月至2011年1月外伤性多发肋骨骨折病例72例，男38例，女34例;年龄19～62岁，平均(42.6+11.14)岁。车祸外伤44例，摔伤21例，高处坠落伤7例。合并血气胸行胸腔闭式引流式42例，其中急诊开胸8例。合并严重肺挫伤致呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸1例。急诊开胸同时行肋骨内固定术8例。观察24～48 h后排除以下损伤:腹腔脏器损伤，引起大出血的四肢及骨盆骨折需要手术或引起生命征不稳定的颅脑损伤，且无需呼吸机辅助呼吸者，行肋骨内固定术63例。呼吸机辅助呼吸一周后，行肋骨内固定术1例。

1.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下进行，在拟行固定部位处作(8+2)cm平行于肋间沿皮纹的小切口，分离后尽可能暴露上下肋骨断端;剥离骨膜游离骨折端，插入合适的可吸收肋骨钉，如肋骨断端碎裂明显不宜使肋骨钉则使用肋骨接骨板，解剖复位，骨折端前后2 cm处用0号可吸收线贯穿纵横捆扎;需开胸探查的完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血等手术操作后开始骨折肋骨复位固定。

2 结果

72例患者全部临床治愈，住院10～25 d，平均11.4 d，胸壁疼痛在术后均有明显缓解，伤口无1例感染。1例患者术前使用呼吸机辅助呼吸一周，术前脱机困难，术后第2天脱机。所用患者术后胸片及胸部CT检查1～2次，见肋骨复位良好，未见肋骨钉、接骨板松脱及断裂现象，胸廓双侧基本对称。

3 讨论

肋骨骨折在胸部创伤中占多数，以往治疗多采用如胸带固定巾钳重力牵引、胶布固定、外固定牵引等非手术治疗，采用这些方法治疗，骨折愈合时间长，难以解决胸痛等问题，给患者带来很大的痛苦，因患者不能配合完成治疗，疗效较差。且非手术治疗需要长期卧床，不能早期活动，影响咳嗽、排痰，容易引起肺部感染、褥疮等并发症。伴呼吸功能衰竭或其他部位严重损伤时，早期插管机械通气也是重要的处理措施，但长时间的机械通气(呼吸机内固定)将导致肺炎的发生和产生不良预后［2］。有研究表明，超过45岁并有4根肋骨以上骨折的患者，可因肺炎和呼吸衰竭而处于高危状态，对多发性肋骨骨折不进行有效固定的患者可出现不能缓解的呼吸窘迫，死亡率将明显地上升［3、4］。近年来越来越多的学者主张对多发性肋骨骨折行肋骨内固定术［5］。肋骨骨折内固定手术目的主要是稳定胸壁，尽可能恢复胸廓原有形态。消除反常呼吸，通过稳定骨折端，消除骨折引起的异常活动刺激，有效缓解疼痛，并且早期恢复咳痰功能，鼓励患者咳嗽，自行排出肺内分泌物，有效预防肺不张和肺部感染。同时通过稳定骨折端，减少对胸膜刺激，使胸腔渗出减少，促进积液的吸收。

多发性肋骨骨折常伴有血气胸、肺挫伤等胸内合并合伤或其他头腹部外伤，故肋骨内固定手术时机掌握非常重要，只有先解决主要矛盾才能让患者转危为安，因此，手术时机并非越早越好。即使有浮动胸壁的多发性肋骨骨折患者也不必急于急诊手术治疗，近年研究表明，连枷胸时“摆动气”是不存在的［6］，反常呼吸是患者呼吸困难的一种表现，患者呼吸困难的程度不与浮动胸壁的范围成正比，而是取决于肺挫伤的程度。临床所见的呼吸困难、低氧血症主要是肺挫伤后肺泡和间质出血、水肿、渗出所致。因此在处理创伤性浮动胸壁前，首先要加强对肺挫伤的治疗。我们根据患者的特点，对患者不同时期行肋骨内固定术取得满意效果。对于无严重合并伤患者，入院后予胸腔闭式引流、吸氧、止镇等对症处理后，完善相关检查，待伤后1～2 d行肋骨内固定术。我们认为此时患者生命体征较平稳，可较好耐受手术。而对于需急诊开胸手术患者，同时行肋骨内固定术。我们认为肋骨内固定作为附加手术，肋骨内固定手术操作时间不长，固定肋骨时，只用电刀切开肋骨外侧肌肉筋膜，固定6根单处肋骨骨折约需30 min，且不需另做切口，对患者打击不大，术后胸部疼痛明显减轻，患者咳嗽有力，可加快肺功能恢复、肺复张，减少肺部并发症发生。本组1例患者合并严重肺挫伤并发呼吸衰竭，早期给予呼吸机辅助呼吸，术前脱机困难，待伤后组织水肿高峰期过后(1周)，病情趋于稳定时再手术治疗，在术后第二天内顺利脱机，取得较好的疗效。

总之，对于多发肋骨骨折患者，及时把握最佳手术时机行肋骨内固定术，患者术后恢复快，取得良好的治疗效果。

［1］黄孝迈，孙玉鹗.现代胸外科学.北京:人民军医出版社，1997.

［2］Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ.The management of flail chest.Thorac Surg Clin，2007，17(1):25-33.

［3］Teaterman GM.Adverse outcomes in younger rib fracture patients.South Med J，2006，99(4):335-339.

［4］孙远光，赵学维，徐志飞.创伤性连枷胸的治疗.山东医学，2005，45(27):79-80.

［5］Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure?.Am Surg，2007，73(6):591-596.

［6］宋新明，蒋耀光，程世模，等.论连枷胸的“摆动气体”.创伤杂志，1989，5(1):10-13.