介入治疗妇产科急性大出血169例的观察与护理

刘晓 孙淑萍 李贵萍 张晓玲

临床上由各种原因引起的妇产科急性大出血是一种极为常见的急症，其难治性与突发性一直是孕产妇死亡的最主要原因，严重影响了患者的生命安全［1］。传统的治疗方法，经保守治疗无效危及产妇生命的情况多采用骼内动脉结扎术或子宫切除术止血。前者技术难度大，且存在止血不彻底的可能;后者因此丧失生育能力，给育龄妇女带来严重的心理压力。近年来，血管介入治疗因其操作简便、止血迅速同时保留了患者器官等优势已广泛应用于妇产科大出血的治疗［2］。江西省妇幼保健院对169例妇产科大出血患者进行动脉栓塞术治疗，临床疗效好，止血速度快，无并发症发生，现将护理观察和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2012年6月来我院进行治疗的妇产科急性大出血患者169例进行分析总结。169例急性大出血患者均经输血、止血等保守治疗无效后转而进行动脉栓塞治疗。年龄23～45岁，其中产后出血患者76例、晚期产后出血11例、胎盘植入13例、前置胎盘9例、切口妊娠31例、稽留流产4例、人工流产术后3例、宫内死胎引产3例、宫颈妊娠9例、绒毛膜癌6例、侵蚀性葡萄胎3例、宫颈癌1例。出血量800～4500ml，平均失血量2200ml，均有明显的血压下降，其中79例存在失血性休克，68例患者在外院经保守治疗无效后转入我院。

1.2 方法 在积极抗休克改善凝血功能等治疗的同时，迅速作好术前准备。采用Seldinger技术，局麻下经皮右侧股动脉穿刺插管，在血管数字减影术(DSA)及导丝引导下将导管插入一侧子宫动脉，行子宫动脉造影，明确出血部位及出血动脉;161例行双侧子宫动脉栓塞术，8例行双侧髂内动脉栓塞术，栓塞材料为新鲜明胶海绵颗粒。经DSA证实栓塞成功后拔出导管，穿刺点按压10～15 min止血后加压包扎。绒毛膜癌、侵蚀性葡萄胎和宫颈癌行子宫动脉栓塞术加动脉灌注化疗药。宫颈妊娠、胎盘植入、切口妊娠采用子宫动脉栓塞术加动脉灌注甲氨喋呤(MTX)100 mg，根据胎盘血流及血hCG情况分别于栓塞术后3～7 d在B超或宫腔镜下行清宫术。

1.3 护理

1.3.1 术前、术中护理 妇产科大出血患者，出血量大，来势凶猛，危及生命，应迅速建立有效的静脉通道，必要时行颈内静脉穿刺，快速补充血容量，保证充足氧供是抢救孕产妇生命的关键［3］。护理人员要积极配合医生做好抢救物品和药品的准备。

病情观察:严密观察阴道出血量、颜色及子宫收缩情况、尿量、持续监测血压、心率、血氧饱和度，血氧饱和度的高低是反映机体组织供氧的指标之一。密切观察患者神志的变化，注意患者的意识和表情。

心理护理:大出血患者多因发病突然，患者对介入治疗缺乏了解而产生不同程度的焦虑。术前做好护患沟通，患者主要担心介入治疗的效果，害怕要切除子宫，担心手术出现并发症，应给予耐心解释，稳定患者情绪，向患者及家属介绍介入治疗的优点和效果以及手术的安全性，介绍同种病例，使患者情绪安定，打消顾虑，配合手术。

1.3.2 术后护理 术后穿刺侧下肢制动6 h，平卧24 h。做好术后健康宣教指导患者多饮水，有利于造影剂排泄，防止肾功能受损和预防感染，术后保留尿管1 d，记录24 h尿量。严密观察患者的生命体征每30 min观察一次，连续6次，平稳后改为每4 h观察一次。严密监测有无误栓引起的各种症状。穿刺部位压迫1 kg的沙袋6 h，并密切:观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿形成，严密观察足背动脉搏动、皮温、皮色、感觉和运动功能有无异常，注意观察穿刺的肢体有无“5P”症:下肢疼痛、麻木、运动障碍、无脉和苍白［4］。若足背动脉搏动消失，皮肤苍白冰凉，应及时查明原因并处理;发生皮下血肿24 h内行冷敷，24 h后行红外线照射。术后密切观察阴道出血的量、颜色，发现再次出血应及时通知医生处理;预防感染:监测体温变化，预防感染发生。保持穿刺部位敷料清洁干燥，如有渗血和污染及时更换敷料;保持外阴清洁，会阴擦洗1次/d;遵医嘱应用抗生素预防感染。针对不同病种进行健康宣教，并发症予以对症处理，本组患者栓塞后，有61名患者出现较明显的腹痛、臀部疼痛，以髂内动脉栓塞术患者疼痛明显，通过使用镇痛药物和理疗后，症状2～5 d逐渐消失。有49名患者出现低烧现象，患者平均体温为38.4℃，通过药物治疗和促进照影剂的排泄，持续2～4 d后退热;16例患者有不同程度的皮下血肿，经红外线照射治疗后3～7 d逐渐吸收;所有患者未出现严重并发症。

2 结果

通过对169例妇产科急性大出血患者行介入治疗，配合输血输液抗休克等对症治疗，均顺利通过介入手术，163例经一次性动脉栓塞术达到了止血的目的，阴道出血均在栓塞后半小时内得到控制，子宫动脉血流消失，3例行第二次栓塞术后达到止血目的。以上166例急性大出血患者通过介入治疗，取得了保守治疗的成功，避免了手术切除子宫，保住了生育器官。失败病例3例，1例绒癌大出血患者1周后因再度出血行子宫切除术，1例晚期产后出血并感染24 h内再度出血行子宫切除术，1例切口妊娠患者因血管畸形栓塞后3 d再度出血行子宫切除术。

3 讨论

妇产科大出血在临床上极为常见，导致大出血的因素常见于妇科恶性肿瘤、损伤、异常妊娠、产后等，临床上这些患者均具有出血量大、致死率高等特点［5］。对于妇产科难治性大出血传统救治方法存在技术难度难掌握、治疗效果差、危险系数高、影响生育等缺陷，并给患者带来一定的身体损伤和心理压力，为医患所不取的方法［6］。血管介入治疗具有快速止血，保留器官，对患者损伤小等优点，近年来已成为妇产科急性大出血挽救患者生命的重要手段。

妇产科急性大出血来势凶猛，抢救时必须争分夺秒，对休克患者注意保暖。根据患者情况正确判断患者出血程度。立即开放两路以上的静脉通道，穿刺针选用留置针头，便于保留和固定。快速输液、输血，补充血容量，提高机体的代偿能力，使患者迅速恢复有效循环血量，确保抢救的成功率。通过对169例介入治疗妇产科急性大出血患者的护理，体会到做好术前抗休克护理、心理护理和物品准备，术中密切配合，术后并发症的护理至关重要。术中要求介入室护士操作迅速准确，并与医生密切协作。术后严密观察并做好并发症的护理，护理人员通过与患者和家属的良好沟通，做好术前术后健康宣教达到减少术后并发症促进术后康复的目的。通过护理人员的有效沟通和优质服务，是保证介入治疗成功，提高患者术后生活质量的关键。

［1］ 陶红，江飞云，汪光慧.子宫动脉栓塞治疗产后大出血的临床疗效分析.医学理论与实践，2009，7(7):769-770．

［2］ 陈芸.介入栓塞治疗难治性产后出血疗效分析.中国医学创新，2009，6(36):44．

［3］ 孙华，王鸿志，赵铀.选择性动脉栓塞术在妇科出血性疾病中的应用.实用妇科杂志，2003，19(2):124．

［4］ 陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社，2003:429．

［5］ 谭晓明，蔡越飞，李淑荣，等.超选择性子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血.中国临床医学影像杂志，2006，10(7):51-52．

［6］ 江俊锋.超选择性子宫动脉栓塞术治疗妇科大出血的临床分析. 当代医学，2011，17(26):85-86．