急性心肌梗死96例临床诊疗分析

王富昌

我科自2005年2月至2011年10月间共收治急性心肌梗死住院患者96例，均采取内科保守治疗，取得满意疗效，现总结分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者为2005年2月至2011年10月期间收治的AMI患者96例，其中男83例，女13例，年龄44～87岁，平均67.5岁，AMI诊断符合内科学第6版标准，并排除其他类似AMI病变，如急性心肌炎等，采用QRS波记分法计算梗死面积。

1.2 心肌梗死范围 96例患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)74例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)22例，广泛前壁心肌梗死31例;前间壁心肌梗死30例;下壁、右壁或后壁心肌梗死35例。梗死面积9%～25%，平均11.13%。

1.3 伴随症状 本组患者平均发病至就诊时间为19 h，平均住院日为26 d，伴有急性并发症者35例，首发症状为阿斯综合征者4例，有心力衰竭症状者15例，非持续性室速者5例，一过性Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)者5例，窦性静止者1例，此7例均行床旁紧急经静脉心内膜临时起搏，有心源性休克表现者2例。共有4例死亡。

1.4 治疗 本组患者中23例起病6 h内STEMI患者行静脉尿激酶(25万U/10 kg)溶栓治疗，根据临床表现、心电图变化、心肌酶谱变化判断是否梗死相关血管再通，其中14例符合再通标准，再通率高达60.86%，另有7例符合血栓自溶表现，其中5例下壁心梗患者再灌注时出现窦性停搏伴血压下降。11例患者有先兆症状，表现为心绞痛发作，无一例死亡，住院期间心功能Killip分级好于其他无先兆症状患者，且其中7例表现出再灌注特征。其中1例下壁、后壁伴右室心肌梗死合并Ⅲ度AVB患者，急诊床旁经静脉心内膜临时起搏，起搏期间患者共发作室颤20次，均经胸电除颤转复窦律，退出临时起搏导管后辅以抗心律失常室颤未再发作。另有2例伴2型糖尿病患者，住院期间一直静脉滴注生理盐水，出现严重高钠血症(血钠 ＞160 mmol/L)，经利尿、限盐等治疗后好转。

2 讨论

2.1 急性心肌梗死是心血管急症之一，病情急，变化快，病死率高。目前针对STEMI及中高危NSTEMI患者主张时间窗内急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)，预后可明显改善。但因为各种条件限制，目前我国仍有相当多患者无法享受PCI，针对这些患者依然主要采取内科保守治疗，尤其是中西部欠发达地区，而且积极规范的内科治疗是介入治疗的基石。

2.2 本组患者平均年龄67.5岁，男性明显多于女性，体现出性别差异。

2.3 AMI的内科治疗是综合治疗，镇静镇痛，卧床休息，保持大小便通畅，监测心电、血压，调控血压血糖，抗凝、抗血小板治疗，抗心肌缺血治疗，营养心肌等。

2.4 AMI的治疗必须体现个体化特点。本组23例STEMI患者在一般治疗基础上行溶栓治疗，效果突出，开通率达60%，与杨跃进［1］报道结果相似。而其中多例出现再灌注心律失常，经严密观察处理后好转，但其中1例却因临时起搏电极诱发电风暴，体现出该病的复杂性。

2.5 心肌缺血预适应的基础与临床研究现已较多，本组有11例出现先兆胸痛症状患者，临床预后明显好于其他患者，正说明这些患者的梗死前反复心肌缺血已使心肌组织在形态结构及功能上发生了某种代偿。亦可能与这些患者因胸痛而较早采取临床处理有关。

2.6 伴糖尿病患者除一般AMI的规范治疗外，尚需注意补液问题，否则易出现医源性疾病，如严重的内环境紊乱。

2.7 非透视下床旁经心内膜临时心脏电极起搏治疗具有一定的危险性，如心血管内膜损伤、心脏穿孔、不能有效稳定起搏、诱发室颤等，故有条件时需透视下安装［2］。

针对AMI患者，必须维持血流动力学稳定，尤其是下壁、右室梗死患者，常伴缓慢性心律失常及低血压或休克，充分扩容及升压是必不可少的有时需辅以小剂量激素。AMI的治疗重在及时诊断，抓紧时间，及早再灌注心肌，包括转诊PCI，但条件有限时，必须尽早规范内科治疗。

［1］杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册.人民卫生出版社，2006:123-131.

［2］钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学.人民军医出版社，1999:896.