乳腺癌影像学诊断及检查优选

何贵林 杨化云 李文博 吴云宝 臧真亮 刘英刚

乳腺癌影像学诊断及检查优选

何贵林 杨化云 李文博 吴云宝 臧真亮 刘英刚

乳腺癌;诊断;医学影像技术乳腺癌影像诊断及检查技术有多种，其在乳腺癌诊断、特 别是早期发现和早期诊断中具有重要作用。其中乳腺X线摄影检查被认为是早期发现和早期诊断乳腺癌、降低死亡率的最有效方法［1］。随着医学科学技术的迅速发展，乳腺癌影像诊断和检查技术逐渐增多，在乳腺癌诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。现就各种有关乳腺癌影像诊断及检查技术优点和不足介绍如下。

1 乳腺X线摄影

乳腺X线摄影是最基本的乳腺影像检查方法。常规摄片以内外侧斜位和头尾位为主，必要时辅以侧位、局部加压、放大摄影等各种辅助方法。但其灵敏度、特异性不尽人意。即使在最佳的投照和诊断条件下乳腺X线摄影检出乳腺癌敏感度也只有85% ～90%，即约有10% ～15%的乳腺癌会因乳腺致密缺乏对比、肿瘤过小、特殊的肿瘤亚型(小叶浸润癌)而呈假阴性。本院使用Planmed乳腺机乳腺癌检出敏感度与此相仿。乳腺癌X线表现包括分叶状肿块、簇状或区域性分布的多形性和不均质性钙化及线样或分支样微小钙化、结构扭曲、局灶性致密浸润以及皮肤增厚、乳头凹陷、异常血管增粗等。不同年龄组、乳腺腺体致密程度和绝经期等不同状态，乳腺X线摄影乳腺癌检出敏感度不同。脂肪型乳腺X线摄影较容易检出乳腺癌。乳腺腺体组织较致密、手术后或穿刺活检后等乳腺X线摄影检出乳腺癌灵敏度会下降。尽管如此，乳腺X线摄影仍是目前常规乳腺影像检查中唯一能够发现和诊断临床触诊阴性的微小乳腺癌和以钙化为唯一表现的乳腺癌的最佳方法。同时也是被国际上公认的通过X线摄影普查从而降低乳腺癌死亡率唯一有效方法。

乳腺导管造影不是乳腺癌影像检查的常规方法。在存在乳头溢液而又排除内分泌原因时，可选择乳导管造影检查。正常乳导管表现为各级导管由粗到细，呈树枝状分支，走形柔和自然，无突然的狭窄及扩张。乳腺癌在导管造影时表现为乳导管有轻度的扩张并扭曲、导管突然中断、断端不整齐，或导管在病灶处呈断续显影，缺乏正常分支，管壁僵硬。乳导管3、4级分支较为细小，需用放大镜仔细观察，或直接采用放大摄影［2］。

2 超声诊断

彩色超声检查对患者无痛苦、无放射性、无检查盲区，适合各种年龄患者及妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变检查。对鉴别肿物囊、实性的诊断准确率达98% ～100%。彩色多普勒血流显像能显示病灶异常血流信号，易于检出肿瘤新生血管，有利于肿瘤良恶性的诊断鉴别。乳腺癌超声表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声肿块，肿块边缘呈锯齿状或蟹足状。钙化表现为呈针尖样或粗颗粒状，散在、簇状或弥漫分布。彩色多普勒内部多见丰富粗大血流，可由外穿入病灶，呈多分枝状。

最近超声弹性成像技术亦开始被用于乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断和鉴别。超声弹性成像是依据各种不同组织弹性系数的不同，在加外力或交变振动后其应变亦不同的原理，收集被测体的某时间段内的各片段应变率信号，用自相关综合分析法，再以灰阶或彩色编码进行成像，并叠加于实时二维超声声像图上的成像显示方法。有研究显示［3.4.5］弹性成像测值增大对诊断乳腺癌的特异性高。由于乳腺能比较方便地利用超声探头在外部在一定范围内施加外力或交变振动，从而可以利用超声弹性成像技术对乳腺癌和乳腺良恶性病变进行诊断和鉴别。使得超声对乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断又多了一种新的方法。

超声检查的不足之处是要求检查者要有一定的经验，比较费时，检查结果有时会受到检查者主观影响而有一定的差异。要具备高灵敏度彩色多普勒超声仪及10～13NHz实时线阵高频探头。

3 乳腺MR成像

MRI具有良好的软组织分辨率，无辐射危害，对乳腺有较高的灵敏性。适用于乳腺癌高危人群普查。MRI对乳腺癌敏感性高达94%～100%。对乳腺根部、腋窝、或紧贴胸壁等乳腺X线摄影难以检出的部位也能显示。对多中心病灶的显示也优于其他检查，并能显示胸壁侵犯及纵隔、腋窝淋巴结转移情况。乳腺癌MRI增强敏感性高，但特异性低，易造成假阳性诊断。大多数乳腺癌MRI增强扫描表现为“速升速降”或“速升2平台2缓降”的强化曲线。对术后或放疗后纤维瘢痕与肿瘤复发的鉴别敏感度可达93% ～98%，特异度为88% ～100%。MRI检查程序复杂、费时且费用相对较高。对置有假牙、支架、起搏器等金属物的患者则不能进行检查。

4 PET-CT代谢显像

PET-CT是 PET分子功能影像与 CT解剖影像的同机图像融合，有效克服了各自单独应用的不足。PET-CT一次显像可同时完成PET和 CT的检查，利用 CT本身足够清晰的解剖图像获得可靠的病灶定位，有助于FDG生理性摄取与病变组织摄取的鉴别。能够提高探测和定位乳腺癌的早期病变。在评估晚期病变的侵犯范围、判断化疗后疗效、评估预后及判断保乳术后复发与术后改变等方面独具优势。美国《NCCN临床时间指南》2010年将PET-CT新增为乳腺癌的影像学备选检查项目。但对于新诊断的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者不建议使用PET-CT。

5 小结

乳腺X线摄影、彩色超声、乳腺MRI及PET、PET-CT代谢显像技术对乳腺癌的诊断各有优缺点。乳腺X线摄影仍是最常用、最有效的乳腺癌诊断和早期发现的首选检查方法。而致密型乳腺内病变、妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变更适合于彩色超声检查。乳腺X摄影加彩色超声被认为是乳腺疾病诊断的黄金组合。对于X线和超声可疑病变，MRI增强检查具有重要帮助。PET-CT已被证明是乳腺癌的早期诊断、鉴别良恶性和临床分期及再分期的有效检查方法。对监测治疗反应和判断预后具有重要临床价值。对于那些临床检查或常规影像学检查难以进行或无明确结论的患者，特别是那些不愿接受创伤性诊断者，在不考虑经济因数时，PET-CT应作为定性诊断乳腺肿块的最佳选择。

［1］ 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学.上海:上海科学技术出版社，2005，4．

［2］ 鲍润贤．中华影像医学(乳腺卷)．北京人民卫生出版社，2002．

［3］ ATHOMAS，TFISCHER，HFREY，et al.Real-time elas-tographyan advanced method of ultrasound:first results in 108 patients with breast lesions．Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28:335-340．

［4］ 杨琳，马方，刘媛媛，等.超声弹性成像对乳腺实质性肿瘤定性诊断价值．同济大学学报医学牌，2008，29(5):135-137．

［5］ 朱庆莉，姜玉新，刘赫，等.超声弹性成像与常规超声的病灶测值变化对乳腺病变的诊断价值．中华超声影像学杂志，2008，17(6):508-512．

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