硬膜外麻醉导管在泪小管修复术中的应用

杨学龙 杨建 秦海燕

硬膜外麻醉导管在泪小管修复术中的应用

杨学龙 杨建 秦海燕

目的探讨硬膜外麻醉导管在外伤性泪小管断裂修复术的效果。方法收治15～68岁外伤性泪小管断裂18例(18眼)，在手术显微镜下寻找到泪小管断端后置管，然后断端用10-0缝线对接缝合3～4针，1～3月后拔管，随访观察泪道畅通情况。结果18例都在手术显微镜下成功寻找到泪小管的两断端。痊愈15例(83.30%)，好转3例(16.70%)。结论置入硬膜外麻醉导管直径0.8 mm(硅胶管)支撑物，可减少睑缘位置改变和泪小点损伤，无刺激性，可较长时间留置。适合在临床上推广使用。

泪小管断裂;修复术;硬膜外麻醉导管

泪小管断裂是外伤常见的急症之一［1］，如未能及时发现而予以手术修复，可能导致患者严重溢泪后遗症，影响其生活质量和心理健康发育。我院于2006年1月至2010年12月共进行泪小管断裂手术修复18例(18眼)，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 外伤性泪小管断裂共18例(18眼)。年龄15～68岁，平均年龄(46.3±4.5)岁，男12例，女6例。右眼6例，左眼12例。致伤原因:跌倒摔伤2例，拳击伤4例，车祸伤12例。就诊时间2～14 h内就诊，伤后当日进行手术者16例，24 h内2例，均行1期泪小管吻合术。

2 结果

术后1～3月拔管，随访3～18个月，治疗效果判断:①治愈:15例占83.3%，拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅，泪小点位置正常，眼睑无畸形。②好转:拔管后轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅3例，占17.70%，眼睑无明显畸形。随访结束时18例内眦部矫正良好，无外翻、瘢痕畸形。

3 讨论

外伤性下泪小管断裂重新修复的方法较多，手术时机的选择，断端寻找与缝合方法，置管的选择与固定，术后护理等因素都会影响手术效果。正常的泪小管壁很薄，内衬以复层鳞状上皮细胞，不角化，上皮细胞富有弹性纤维，管径0.3～0.5 mm，伸缩性大，可扩大3倍［2］。泪小管断裂吻合置管在0.8 mm，管径作支撑才能起作用，拔管后引流通畅，这是修复术的关键。

根据泪小管走散行方向，更易找到清晰的粉红色的断裂管口［3］。另外，手术时尽量不要钳夹和反复探通，容易形成假道，增加手术难度［4］。以棉签及无损镊等充分暴露创面，然后细心寻找鼻侧断端。

我们的体会:本组患者16例直视法，2例注液法找到泪小管断端。上泪小管完好，使用生理盐水，注水时宜多加压，这不仅在伤口可见“涌泉”现象［5］，而且由于水的冲刷，使断端显得较周围创面苍白。找到泪小管断端。在缝合时尽量避免将缝针插入管腔，也不宜将缝线穿出皮肤而结扎，以免断端对合不严密。缝线在组织内形成的机化包裹并不影响最终效果。Kersten［6］等认为，有硅胶管的支撑，不直接缝合泪管组织，也可以获得良好的效果。本组病例报告时间为1～3月。临床观察，留置过久，不仅患者难以接受，而且易使泪小管口裂伤，管内黏膜也会因留置管的刺激产生炎症。拔除留置管后管腔吻合处可能发生粘连，因此，常规以抗生素液灌注泪道是必要的。如发现冲洗不畅，可以加入地塞米松或1∶5000 α糜蛋白酶液，亦可用较粗泪道冲洗针头注入可的松眼膏，或氧氟沙星眼膏。有4例拔管后3～5 d又觉流泪，经用α糜蛋白酶3次后，泪道保持通畅，观察年余有复发。泪小管留置支撑物如何选择泪小管支撑物材料上有各种各样的材料，如丝线、肠线、静脉留置针管、自体静脉移植搭桥、硬膜外麻醉导管和硅胶管等。这些材料在术中找到泪小管鼻侧断端后植入泪道，起到重塑泪道、支撑泪道的作用。丝线、肠线过于细小且有异物感，容易感染，逐渐被废弃;静脉留置针管不易植入;自体静脉移植搭桥需扩大创伤。认为这些材料都不够理想。作者认为，硬膜外导管作为支撑物有以下优点:①导管粗细、硬度适中，柔软性能适应泪道的生理弯度。②导管管径与扩张后的泪道直径相近，不易发生泪点撕裂，管壁光滑，便于断端吻合。③头端圆顿，不易损伤泪道。④长期存留体内不易引起毒性反应或局部刺激。⑤硬膜外麻醉导管硬，植入后缝线固定泪小点处皮肤，不容易造成切割作用，使下泪小点豁裂或形成下睑外翻，患者无异物感。取材方便，消耗极低。适合在临床上推广使用。

［1］ 张效房，杨进献.眼外伤学．郑州．河南医科大学出版社，1997:177-178．

［2］ 李凤鸣．眼科全书．北京:人民卫生出版社，1996:1086．

［3］ Loft HJ，Wobig JT，Dailey RA.The bubble test:an atraumatie method for canalicular laceratin repair．ophthal plast Reconstr Surg，1996，12(1):61-64．

［4］ 田超伟，闫峰，王雨生，等.儿童外伤性泪小管断裂17例临床分析．眼外伤职业眼病杂志，2009，31(1):65-66．

［5］ 周振德．临床泪器病．武汉:同济大学出版社，1993:242-245．

［6］ Kersen RC．Kuiwim DR“one stich”Canalicular repair.A ophehalmology，1996，103(5):785-789．

211300 江苏省建康职业学院附属高淳县人民医院眼科

1.2 手术方法 局部浸润麻醉联合全身镇痛、镇静剂应用下一期手术，清理创面，在手术显微镜直视下，找到泪小管鼻侧断端，手术时根据解剖结构及组织特点，或通过上泪点注入水协助寻找。寻找到泪小管鼻侧断端后，以泪点扩张器扩张泪点后，将泪小管的两断端游离1～2 mm用10-0缝线间断缝合下方1针，将硬膜外麻醉导管直径0.8 mm(硅胶管)的泪小点插入泪小管，由泪小管断端进入鼻侧泪小管，两断端用10-0缝线间断缝合3～4针再缝合皮下组织，皮肤，在泪小点处剪除多出导管齐睑缘，10-0缝线间断缝合硬膜外麻醉导管与皮肤2～3针，固定硬膜外麻醉导管。在使用该管时，切记将该管夹瘪或折伤。当管端达到泪囊盲端时停止进入并固定，泪小管断端周围组织整复用5-0丝线缝合周围组织，8-0可吸收线缝合结膜裂口，5-0丝线对位缝合皮肤创口。

1.3 术后处理 术后常规抗炎，预防感染，对症治疗。术后1～3月后拔出支撑管，拔管时先拆除泪小点固定缝线，局部滴抗生素滴眼液。每周冲洗泪道1～2次(必要时用α糜蛋白酶液、四环素可的松眼膏、氧氟沙星眼膏)，持续2～3周。