肱骨干骨折伴桡神经损伤的原因与对策

巩治华，张效斌

(郑州铁路职业技术学院，河南 郑州 450052)

肱骨中下段骨折是成人上肢骨折中常见的类型，其中2% ～23%合并桡神经损伤，这与桡神经的解剖特点有密切关系。

1 肱骨干骨折部位与桡神经损伤的解剖关系

桡神经起源于臂丛后侧束，由第5～8颈神经根和第一胸神经根的部分纤维所组成。它的起点位于肩胛下肌顶部的外缘和腋动脉的后面，自背阔肌和大圆肌前方下行至大圆肌的下缘后，经过肱三头肌长头的外侧面，继续在肱三头肌的长头和内侧头之间向外下方延伸。当它到达肱三头肌前方时，分出四条很大的重要肌分支，依次支配肱三头肌长头、内侧头、外侧头及肘肌。桡神经主干到达肱骨上中1/3交界处时继续向外侧斜行，进入肱骨的桡神经沟。此沟较宽，神经本身不能填满，它也不直接贴于骨面上。沟的骨面有一层来自肱三头肌内侧头和肱肌起点处的肌肉纤维将神经与骨面分开。桡神经经过桡神经沟后被肱三头肌的外侧头所覆盖，约在肱骨中下1/3交界处穿过肱骨外侧肌间隔，位于肱桡肌、桡侧腕长伸肌与肱肌、肱二头肌之间。桡神经在相当于肱骨外髁尖端平面分为两大支，即深支与浅支。桡神经的深支由外上髁处分出后与肘关节囊相贴，向外后方下行，绕过桡骨头进入旋后肌的深层与浅层之间，与桡骨上段紧密相贴，因此在肱骨中下1/3和下1/3处，桡神经是紧靠桡神经沟和下唇行走，移动性极小，肱骨骨折断端易牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经。

2 肱骨干骨折伴桡神经损伤的临床原因

2．1 外力原因

开放骨折合并桡神经损伤，闭合损伤早期血肿及骨折断端压迫或刺破桡神经，晚期骨痂及瘢痕压迫是桡神经损伤最多见原因。

2．2 医源性原因

止血带使用不当，例如术中驱血带代止血带压力过大或止血带连续使用时间超过2h，肱骨中下1/3骨折行闭合复位石膏外固定不当，术中为完全暴露伤口过度牵拉，钢板内固定时骨与钢板之间软组织牵开不够彻底致桡神经损伤;显露切口时，误将神经切断，骨折固定时持骨器误夹神经致伤;陈旧性骨折在行多次手术后因局部解剖关系紊乱，盲目钳夹软组织导致桡神经损伤;使用高速电钻不当，游离的桡神经未予保护好，致使神经被钻头圈入，导致桡神经撕裂伤;取内固定物时引起桡神经损伤。

3 肱骨干骨折伴桡神经损伤的处理

术前及术中处理:

1)术前检查必须明确是否合并神经损伤和血管损伤，这有利于拟定手术方案。

2)恢复骨的连续性并牢固固定，这是神经生长和恢复功能的重要条件。应尽量达到解剖复位，内固定物可使用加压钢板。在肱骨骨折特别是中下段骨折，选择手法复位时过度牵引、粗暴复位是造成神经损伤的主要原因。因此手法复位的动作要轻柔，整复中及整复后要密切观察桡神经功能，一旦发现桡神经损伤应及时行桡神经探查术。

3)开放性损伤要及时彻底清创，并重视桡神经的探查和显露。

4)神经损伤后力争早期修补，既争取时间，又可减少靶器官的萎缩程度，可以取得优良的效果。桡神经如属轻中度挫伤，无需特殊处理;如属部分断裂或完全断裂，应修齐后行外膜吻合术。神经鞘膜对端吻合与神经束间吻合对照因外伤时间长短、受伤程度、手术时机等影响均无明显差异。

5)术中应用无损伤缝合、无张力缝合。

6)陈旧性损伤(桡神经损伤时间大于6个月)和神经缺损较长者，其肌肉失神经支配后长期废用萎缩，再作神经探查，神经功能恢复的可能性极小。再者探查后又经数月观察，又加重了肌肉的废变。所以对于以上两种情况选择直接作前臂肌腱移植和二期前臂肌健移植，恢复手和腕部功能，效果满意。

术后处理:

1)目前术后常采用支具或长臂石膏托外固定，肘关节保持90°屈曲位，可有效防止肢体下坠和控制肢体活动，有利于骨折愈合和神经康复;

2)常规应用抗生素，可预防和控制感染;

3)应用利尿脱水剂，或活血化淤方法促进消肿，减轻组织对桡神经的压迫，有利神经康复;

4)术后放置创口引流24～48h;

5)术后选择神经营养药物，或运用理疗、按摩、针灸、中药熏洗等康复方法对症处理，防止肌肉萎缩、关节僵直，促进受损桡神经的恢复。

桡神经主要支配上肢肌群、损伤部位离神经终板较近，伸肌肌腹体积较大，在短期内失去神经支配的肌肉缺血、萎缩变性的影响较小，桡神经干内大部分为运动神经纤维，这些也是桡神经在修复后效果较好的原因。

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