外伤后大面积脑梗死法医学鉴定1例

杨 丽，陶陆阳，张 路，何颂跃

（1.苏州大学医学部法医学系、苏州大学司法鉴定所，江苏 苏州215000；2.北京法源司法科学证据鉴定中心，北京100062）

外伤后大面积脑梗死法医学鉴定1例

杨 丽1，2，陶陆阳1，张 路2，何颂跃2

（1.苏州大学医学部法医学系、苏州大学司法鉴定所，江苏 苏州215000；2.北京法源司法科学证据鉴定中心，北京100062）

法医临床学；外伤，脑梗死；伤病关系

1 案例资料

郑某，男，33岁，2008年11月1日下午2时许因纠纷被他人用棍棒打击头部、用刀刺伤胸部，当时意识清楚，奔跑100米左右倒地意识不清，就诊于当地医院。 查体：T 36.5℃，P 100 次/min，R 30 次/min，BP 116/65mmHg（15.6/8.6KPa）；表情淡漠，问话不答，查体不合作；头颅无畸形，未触及头皮血肿；颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，眼球不自主转动；右锁骨区、左肩部各有一长约2cm伤口，右侧胸部叩诊过清音，右肺呼吸音较左侧明显弱。胸部CT示右侧胸腔血气胸，行胸腔闭式引流，术中引流出1500mL暗红色血液。当晚8时出现烦躁、乱语、抽搐、口吐白沫，药物效果欠佳，心率增快，最高达170次/min。复查头颅、胸部CT及腹部B超，均未见明显异常；当晚11时查P 152次/min，BP 110/56mmHg（14.4/7.4KPa），神志不清呈昏迷状，间断性抽搐，两眼上吊向内侧凝视，呈癫痫持续状态。

11月2日、3日、4日复查颅脑 CT、MRI提示出现脑梗死征象，且范围逐渐增大，由左顶枕叶最终进展至双侧大脑半球及小脑大面积梗死。专科检查：中度昏迷，四肢无自主运动，肌张力低，肱二头肌及肱三头肌腱反射（+），膝腱反射及跟腱反射（+++），Babinski征（-），脑膜刺激征（-）。鉴定检查时伤者仍处于癫痫持续状态，四肢肌力Ⅲ级，肌张力高，双侧膝反射亢进，右侧Hoffmann征 （+），左侧Hoffmann征及双侧Babinski征、Gordon征、Chaddock征均未引出。复查颈部血管彩超检查示双侧颈动脉颅外段未见明显异常；复查头颅MRI片示左顶枕部及双侧额顶部大片状软化灶形成。既往体健，无高血压等病史。

本案以往曾行两次损伤程度鉴定，第一次为伤后即时鉴定，结论为至少构成轻伤，第二次鉴定结论为重伤。

2 讨论

2.1 颅脑损伤后大面积脑梗死

颅脑损伤后大面积脑梗死系因损伤致大动脉痉挛、变窄乃至闭塞，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，最终导致功能丧失的病理性状况，该状况病情危重，临床预后差。本病好发于大脑中动脉，脑损伤程度与病变范围、闭塞程度和侧支循环状况有关。对大面积脑梗死临床上无明确定义，目前认为，梗死灶直径＞4～6cm、梗死灶超过大脑半球平面面积的2/3，梗死部位可位于1个或多个脑叶。本病多见于青少年，均有头部外伤史，其症状、体征可于伤后立即出现或数天出现，大多在伤后24～48h出现，最长在伤后16d出现。

外伤后脑梗死临床表现缺乏特异性，易被外伤早期症状所掩盖，CT是诊断脑梗死的有效方法，但在梗死后7h内，多数病例CT无阳性发现。MRI、经颅多普勒超声、CT或MRI脑血管造影可帮助早期或超早期诊断脑梗死，并可判断缺血半暗区范围。

2.2 因果关系分析

本例郑某系青年男性，既往体健，未见伤前头颈部基础疾病的证据，此次头颈部外伤史明确，于伤后6h左右出现烦躁、乱语、抽搐等神经系统症状及体征，此后持续处于昏迷状态；受伤当天两次头颅CT检查均未见异常征象，伤后24～48h内复查头颅CT片及MRI片显示脑梗死范围逐渐增大，由左顶枕叶扩大至双侧大脑半球及左侧小脑半球，累及多个脑叶。鉴定时检见，其四肢肌力下降，肌张力高，生理反射亢进，可引出病理征；复查头颅MRI片示左顶枕部及双侧额顶部大片状软化灶形成。

本例临床症状、神经系统体征及影像学表现的动态改变过程，与颅脑损伤后大面积脑梗死的病程演变特征基本相符；头部外伤部位的动脉供应区与影像学上脑梗死灶的病变部位、范围等特征基本一致，故综合分析认为，本例外伤后大面积脑梗死与其头颈部外伤之间存在因果关系。

2.3 病因探讨

本例颈部血管彩超检查未见双侧颈动脉颅外段血栓形成，可排除颈动脉系统颅外段血管壁损伤致血栓形成的可能。伤后第一天头颅CT片表现为左顶枕叶大面积脑梗死，与微循环障碍所致多发性脑梗死的影像学特征存在差异。由于本例脑梗死范围广泛，累及双侧大脑半球及左侧小脑半球，考虑系颈动脉系统（颅内段）和椎-基底动脉系统大动脉痉挛、变窄或闭塞所致。本次鉴定认为伤者郑某脑部病变原因系急性期脑血循环障碍致颈内动脉（颅内段）、椎动脉及脑内大动脉痉挛或头颈部的旋转产生剪应力导致大动脉发生牵拉、扭曲后形成创伤性血栓，造成管腔堵塞，引起该动脉支配区脑组织缺血、缺氧，最终导致大面积脑组织功能丧失的可能性大。

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.034

1671-2072-（2012）05-0172-02

2012—12—30

杨丽（1983—），女，法医师，医学硕士，主要从事法医临床学鉴定及研究工作。E-mail：js26yl@163.com。