医保部门大病统筹是否超越了基本医保范畴

文/张 晓

我国医疗保险制度强调的是基本医疗保险，即保基本，同时医保基金又必须面临支出风险较大的大病、重病等医疗问题。对此，各地实施了大病补充保险的风险管理办法。

在基本医疗保险的理论界定上，专家学者试图从经济学、管理学、医学、社会学和统计学等多角度进行分析研究，但有些定义在操作层面很难具体实施。以医疗保险制度的安排而言，在应对参保人患病的财务风险时，疾病风险在多个纬度上表现出一种不确定性，即何人发生、何时发生、何种疾病、严重程度、医疗费用多少等，都是不确定的。从保障参保人利益和基金抗风险能力角度考虑，有限的基金如何获得最好的政策效果是医保经办管理必须考虑的问题。

医保制度以构筑多层次的医疗保障体系来满足和应对重大疾病或高医疗费用的医保需求。在基本医疗保险外实施的大病统筹就是为了减轻群众医疗负担，但是否超越了基本医疗保险范畴，可以从以下两个方面来分析：其一， “大病”的具体概念和所指（疾病或费用）是否界定清楚。如果这些“大病”不包括在基本医疗中，则这样的大病统筹就是超越了基本医保的范畴，需要针对这样的“大病”风险，从筹资、支付到监管，重新设定专门的保险管理方案。其二，如果“大病”仅仅是针对费用上较大的风险处理，没有具体明确的疾病所指，则可以通过完善基本医疗保险制度，尤其是通过提高封顶线和共付比例来提供财务保障，减轻患者的个人负担。而后者则正是目前医保经办管理实践所面临的问题，究其原因，主要在于：一是没有明确大病统筹需要解决的问题是什么？二是基本医疗和“大病”之间没有清晰的边界，在操作实践上，风险处理发生了交叉，从而提出“大病统筹是否超越了基本医保的范畴”这样的问题。

从国内外的实践和医保制度设计的目标来看，凡危及生命以及可能造成严重伤残后果的疾病应该属于基本医疗范畴。如果考虑医疗保险基金的有限性和风险管理的方式，则可以予以明确，即将危及生命以及可能造成严重伤残后果的疾病纳入基本医疗范畴。否则，就可以把这部分风险运用有别于基本医疗保险的大病统筹方式进行风险分散管理，其管理模式也要不同于基本医疗保险。