市级统筹的稳中求进之路——基于青岛市的实践

纪恩卿

（青岛市人力资源社会保障局医疗保险处 青岛 266071）

青岛市下辖七区五市，从2011年1月1日正式组织实施基本医疗保险市级统筹。一年多来，政策运行和经办管理工作稳妥有序开展，参保人实现了跨区就医即时结算，待遇水平和便捷程度大大提高。

1 坚持“六个统一”

青岛市自2000年实施城镇基本医疗保险制度以来，统筹范围由最初的市内四区扩大到七区，参保职工170 余万；而胶南、胶州、即墨、平度、莱西市（以下简称“五市”）实行单独统筹，各自统筹管理的参保职工仅10 余万人。这种分级统筹的模式，不符合“大数法则”的基本原则，造成各区市参保人待遇水平不一致，便捷程度不高。

实施全市统筹较好地改变了这一局面。市级统筹坚持统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理的“六个统一”原则，使七区五市参保人享受同样的医疗保障待遇，在统一的结算网络平台实现方便快捷的即时就医、即时报销。在具体业务经办管理上，按照“统一政策、分级经办”原则，满足参保人就近就医、就近办理相关业务的需要。

针对五市缴费标准不统一、财政负担能力不平衡的实际情况，采取了“分步实施、逐步过渡”办法。市内七区医疗保险缴费比例为单位9%、个人2%，而五市企业单位为7%+2%，机关事业单位为5%+2%，其中即墨市机关事业单位为3%+2%。五市机关事业单位缴费比例低，其主要目的是降低当地财政的缴费负担，但从权利义务对等的公平性角度来看，这种做法欠妥。经过慎重研究，确定五市缴费标准三年过渡，逐步统一到市级标准：驻五市用人单位（包括机关企事业单位）2011年按照7%的比例缴纳，原低于7%的机关事业单位，2011年不得低于6%；2012年五市用人单位按照7%的比例缴纳；2013年起五市统一按8%的比例缴纳。三年过渡期结束后，2014年七区五市用人单位统一按照9%的比例缴纳。这样的过渡办法得到了五市政府的普遍认可和大力支持。

2 完善经办流程

——个人账户管理模式统一。共为七区五市参保人制发统一的社会保障卡112万张。各区市定点医疗机构、定点药店统一安装与之配套的网络程序。自2011年1月1日起，职工个人账户金按全市统一政策标准计入，只能定向用于就医或购药。参保人可持卡在全市任何一家定点医药机构就医购药。

——特殊疾病门诊管理进一步规范。特殊疾病门诊治疗（门诊大病）实行统一的病种管理和报销管理。门诊大病资格审批仍由参保地医保经办机构负责，其门诊大病医疗费的报销结算、年审及尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗患者的特殊病补助业务,按照就近方便的原则，由定点医药机构所在地的医保经办机构，纳入当地门诊大病统一结算管理体系。五市参保患者的门诊大病病种分类、审批及费用结算管理，均按全市统一政策规定办理。

——住院费用实现即时结算。市级统筹后，参保患者可在全市定点医院范围内自主选择任何一家医院进行住院治疗，不需办理转诊手续，刷卡即可直接结算，执行全市统一的医保待遇政策及管理规定，并纳入各级医保经办机构统一的住院费用结算管理体系。一年来，七区五市参保人跨区市就医结算1.6万多人次，医保统筹支付超过亿元。其中五市参保人在青岛市内200多家定点医疗机构就医结算13146人次，直接报销费用11689.86万元。七区参保人在五市就医结算2927人次，直接报销费用1462.13万元。

——异地医疗管理程序得到优化。参保人在青岛市行政区域外异地医疗的，由转诊医院所在地的医保经办机构按全市统一政策规定和经办流程办理。其中，五市医保经办机构可在当地指定1-2家综合医院或专科医院作为承担异地转诊资格的定点医院，并报青岛市医疗保险经办机构备案。

——鼓励五市发展社区医保业务。医疗保险全市统筹后，各区市将执行统一的社区医保政策。参保人可在全市范围内任何一家具备相应资质的社区定点医疗机构,申请办理社区门诊大病、家庭病床、老年医疗护理以及门诊统筹、双向转诊等业务，并按照就近方便的原则，由定点医疗机构所在地的医保经办机构负责办理。

3 确保稳妥有序

将五市医疗保险纳入市级统筹，必然会对运行机制、管理体制等方面带来新的冲击。为防止给参保人就医报销造成不便和可能出现的基金浪费，市人社局本着对参保人负责、对基金负责的态度，科学研究应对措施。

一是重视管理体制问题。目前，市内四区医疗保险经办机构由市级垂直管理，五市三区经办机构由各地人力资源社会保障部门管理。市级统筹后，医保基金如果全部由市级实行统收统支，在现行管理体制下，将可能造成权力主体与责任主体错位，事权与人权分离，从而导致区、市政府及相关部门对社保工作重视程度和支持力度不够，将增大市级统一管理的难度。真正意义上的市级统筹不仅仅是基金、政策统一管理，机构和人员也应统一管理，这才是保证市级统筹后工作正常运转的重要条件。从这个角度考虑，对五市医保基金没有实行统收统支，也没有采取调剂金方式。旨在调动五市的积极性，避免对现行运行模式造成大的冲击。

二是认真解决市级统筹前结余基金管理问题。结余基金无论上解与否都是存于财政专户，不能挪作他用，若留在当地可以作为政府存量资金用于政府贷款、担保等，有利于促进当地的经济发展，也有利于提高当地政府参加市级统筹的积极性。另外，可以以丰补欠，用于弥补调整费率产生的基金缺口或作为风险储备。如果五市需要动用结余基金，应经市人社局、财政局批准方可实施。鉴于上述分析，市级统筹没有上解各地结余基金。

三是妥善处理特殊人群是否纳入市级统筹问题。由于五市经济发展情况及其筹资能力、保障水平差别较大，特殊人群的医疗费又是基本医疗保险之外的特殊政策。因此，公务员医疗补助、保健对象和离休人员医疗费仍由各市自行管理，条件成熟时再一并纳入全市统筹。

[1] 中华人民共和国社会保险法(主席令[2010]第35号)[E].2010.

[2] 关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见 (鲁人社发[2010]58号)[E].2010.