大病医疗保险应由医保经办机构经办

文/胡大洋

重大疾病的发生往往会导致因病返贫、因病致贫，直接影响参保人员的切身利益，甚至影响其生存质量。大病医疗保险是为保障参保人重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，既是基本医疗保险有益的补充和延伸，也是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。而医保经办机构作为基本医疗保险政策的执行机构，经办大病医疗保险有着制度上的必要性和天然的优越性。

从制度上看，我国基本医疗保险制度建立的原则是“保基本、可持续”，保障的是参保人员的基本医疗需求，并强调个人在医疗费用支出上的责任。这样的政策定位，限定了其并非是依据职工的实际医疗消费需求和市场供给水平来确定保险的缴费标准和补偿水平，难以满足多层次多样性的医疗消费需求。再加上我国目前医疗服务的定价和补偿不尽合理，诱导医疗需求和过度消费医疗资源的现象普遍存在，导致近年来参保人员自费费用及占总费用的比重都呈逐年递增态势，“费用向制度外转移”的现象日渐突出。大病补充医疗保险是弥补基本医疗保险水平不足、支付大病所产生的巨额医疗费而建立的补充性医疗保险制度政策，其资金的筹集、待遇给付标准和基金管理方式等均与基本医疗保险有着天然的、无法割舍的内在联系。从这个意义上讲，经办机构经办大病保险不失为减轻个人自费医疗负担的一个好方法。因为是嫁接在强制性的“基本医疗保险”的基础上，大病保险的起付线与基本医保规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的参保人给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻患者及其家庭经济负担的作用。

从实践上看，医保经办机构经办大病医保有其历史的背景因素。在基本医保逐步完善的过程中，基本医保保障水平较低，社会医疗救助尚不完善，商业保险刚刚起步尚不发达。江苏省部分地区医保经办机构积极探索，逐步建立起大病医疗保险为主的补充保险，来缓解参保人员医疗费用负担，取得了突出的成效。同时，医保经办机构也具有先天的优势。一方面，医保制度已基本实现全员参保，有效避免了逆向选择，充分发挥了医疗保险大数法则的规模效应，让参保人员在更高的统筹层次上实现互助共济；另一方面，医保经办机构在基金的收缴、监管和控费方面有着丰富的经验。由于现行基本医疗保险运行原则是“以收定支，收支平衡”，所以，医保经办机构既有控制医疗费用增长的责任，也在积极探索有效控制费用的方法，比如通过实行总量控制、按病种分值结算、按人头付费等，抑制医疗费用的过度增长。同时运用行政、法律、经济、技术等手段，加强对医疗服务行为的监管。医保部门通过费用结算和费用监管两大杠杆引导医疗机构进行费用控制，从而达到合理控制费用的目的。

总而言之，保障大病，使每一个患者不至于因病致贫、因病返贫，这是政府的责任，也是基本医疗保险的责任。医保经办机构经办大病医疗保险，可以充分利用自身的优势来满足参保人员不同层次的医疗需求，切实减轻个人医疗负担，改善人们的医疗保障待遇，使其享受到更高水平的医疗保障。医保经办机构经办大病医疗保险，应注重把握好两个方面的问题：一方面，必须严格遵循补充性原则，以免造成与基本医疗保险的重复保障，降低医疗保险体系的总体效率，损害社会福利水平；另一方面，应对大病补充医疗保险的补偿范围进行适当限定，与基本医疗保险待遇水平相衔接，以充分发挥大病补充医疗保障的作用。