泰兴市“四控”提升基金使用效率

总量控制、源头控制、过程控制和出口控制，调动了医疗机构和医生的积极性，增强了其自律意识，抓住了医疗费用控制的“牛鼻子”，有效减少了过度医疗、违规现象

面对医保覆盖人群不断扩大、医保服务需求不断提升、医保管理难度不断加大等新情况，近年来，江苏省泰兴市不断完善医疗保险支付制度，形成了以总额预付、定额结算为主，单病种限价结算、按人均定额结算为辅的复合支付模式，构建“总量控制、源头控制、过程控制(实时医保稽查)和出口控制”四位一体的精确化管理体系，有效地抓住了费用控制的“牛鼻子”。

一、总量控制

通过“预算管理、总量控制、结余奖励、超支分担”的制度设计，将医院利益和医保基金的合理使用有机结合，由他律变为自律。首先是预算。测算下一年度基金收入，以此定支，将统筹基金支出分为本市一级、二级及以上医院、门特(含慢性病)和转外费用四个部分，分别进行支出预算。其次是指标。一是总量控制体系，分别是各医院年度预算总额和工作量、人次人头比和次均住院费用指标。年度预算总额指标分解到每个月，形成月度结算指标;工作量指标参照上年该院住院人次制定，超支部分在年终进行弹性决算;人次人头比是为遏制医院分解住院设计的;次均住院费用用于年终弹性决算，判断医院超支的合理性。二是质量考核指标，分别是药占比、个人自付率和单病种付费指标。药占比参照国家相关规定制定，用来考核医院费用支出质量，若药占比高就说明医院存在过度治疗行为，超标费用医保不予支付，不进入年终弹性决算;个人自付指标是为了防范医院把费用负担转嫁给病人而设计的，超标费用全部由医院承担;单病种付费指标，按照“规定病种价格、按人头付费”模式，先在疝气、阑尾炎等几个病种上试行。第三是结算。根据每年度初下达各医院使用额度和考核指标，每月结算，扣除超标费用，年终再进行弹性决算，次均住院费用不得超过5%的弹性增幅。

二、源头控制

对全市1444名定点医师实行“驾照式”积分淘汰制管理，对在医保结算年度内违规累计扣分达到10分的，暂停医保服务3个月，累计被扣15分者暂停医保服务6个月，被扣20分者取消其定点医师资格。

三、过程控制(实时医保稽查)

成立专职巡查小组，采取实地稽查、明察暗访等方式，对照考核办法和协议文本要求，对各定点医疗机构进行定期和不定期综合考评，严厉查处“阴阳账”、假病历、挂床住院、冒名住院等违规骗保行为。聘请社会监督员，对定点医疗机构执行医保政策情况进行全面监督。

四、出口控制(费用审核结算)

对重点医院全面实行集中审核制度，现场调阅病历，核对数据，严格结算。经办人员对每笔费用的核报严格遵守复核、审核和审批的内控制度。对有疑问的医疗费用，及时启动医疗专家会审制度，通过专家把关，查处“小病大治、超量用药”等过度诊疗行为，堵住医保基金流失的黑洞。每月统计用药排名，实行前三位滥用药（械）及时限制或淘汰，有效遏制过度医疗行为。