浅谈电子病历的无纸化存储

赵鹏 中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001

浅谈电子病历的无纸化存储

赵鹏 中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001

随着医院信息系统的不断发展和深入应用,对病人信息的需求也越来越大。在信息化水平较高的医院里,实施电子病历更好地服务临床,同时也为医院管理层以及医疗相关行业提供检索方法和手段。实现电子病历的无纸化存储不但极大节省了人力、物力的耗损，而且提高了病案管理的效率。但现阶段，实现电子病历的无纸化存储仍面临大量问题亟待解决。

电子病历；病案管理；无纸化存储

1 现状

2010年2月22日，卫生部公布了我国首部《电子病历基本规范（试行）》，并且明确于2010年4月1日起正式施行[1]。中国医院信息化建设即将全面迎来以电子病历为核心内容的新阶段。

医院信息系统的开发和应用正在向纵深发展，从侧重于经济运行管理，逐步向临床服务、业务运营、管理决策进行延伸，以费用管理为主的医院信息系统将转换为医疗安全、差错控制、决策支持等并重[2]。各医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，并与居民电子健康档案进行衔接，以促进区域医疗数据信息交换与共享，这不仅可以提高医疗机构信息化管理水平，同时可整合利用医疗资源。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历作为医院信息系统的重要组成部分，其应用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息的电子文件集合，更重要的是其在医疗质量控制、临床决策支持、医院运营管理、区域医疗信息共享、医疗行为监管有着十分重要的作用。构建标准化、结构化的电子病历是医院信息系统建设的关键一环，是实现居民健康档案的前提和基础。

电子病历系统建设应该以“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”为目标[3]，从提升医疗机构管理水平、区域医疗资源共享、宏观医疗管理服务的角度来看待电子病历的内涵，而不能将电子病历简单的理解为“无纸化存储”。实现电子病历的“无纸化存储”仅仅是电子病历系统建设的一个基本步骤[4]。

现在已进入 HIS 系统整合阶段，正在完成医护工作站、 PACS(Picture Archiving and Communication S y s t e m）、超声图文系统、L I S（Laboratory Information System）、病理图文系统等临床信息系统的整合，结构复杂、内容多样。

2 实施面临的问题

总体来说，电子病历系统面临以下问题：（一）系统集成度有待提高；（二）关注信息的采集，不关注信息的共享与利用；（三）规范、标准建设情况滞后于系统应用的要求；（四）缺乏医院信息系统专业人才梯队。

纸质化的病案给人以直观的档案印象，并且由专人专职管理。而无纸化存储后，电子病历是存在于计算机中的文件，相对于纸质档案来说，更容易被篡改、被泄密。一直以来，鉴于病案在医疗纠纷当中的重要性，电子病历如何保护患者隐私、杜绝病历被篡改广受质疑，这也是电子病历推广举步维艰的重要原因[5]。结合当前电子病历的具体运行情况，存在以下若干方面：

2.1 运行病历的质控

上级医生对运行过程中病案内容的审核。当前临床医生在对病案内容的完成过程中，基本上都是患者出院后将病案打印出来由上级医生审核。如果发生问题则在病案未由病案室归档之前另做修改，重新打印。如果完全实施无纸化电子病历，则上级医生必须在诊疗的过程将对运行中的病历进行即时审核[6]。

计算机化医嘱录入、护士执行医嘱。在临床工作中，科室的医嘱系统形成的长短医嘱都是在患者治疗过程中即时产生的。完全无纸化要求所有的医护人员在诊疗过程中实时记录诊疗行为，对所有诊疗操作的实时性、准确性有较高要求。

2.2 病案流程

电子病历无纸化后，则不存在病历回收。那么，什么时候医生必须完成病案，完成病案以后怎么在系统里标识？病案统计室如何在系统里做归档确认？何时编目？何时归档？何时可以对系统中的电子病历进行打印？原有的流程改变之后须有新的方案来完成以前的工作。

2.3 痕迹管理

运行中的病案住院医生的书写、上级医生的审核修改必须予以记录。病案归档后医疗过程中差错（包括笔误、诊疗错误等）如何修正？是否也予以痕迹记录？对过错的修改必需存在记录：谁，什么时间，做了什么修改等等。要做到电子病历的完全无纸化存储，那么这份电子档案的形成过程中，任何一个行为都是实时记录的，可追溯的。电子档案形成之后，对电子档案的使用则必须处于系统监控之中，对档案的访问必须予以记录，做到有据可查。

2.4 多维权限管理

不同权限医生可调阅不同病历，根据角色、地点和时间的改变来实现动态多维权限控制，电子病历一旦确定进入数据库后，将会置于严密监控之下拒绝任何改动。没有授权则不能随意使用电子病历，如查阅、科研、复印等。

2.5 存在尚未整合的系统

这些尚未整合的系统（如超声图文、心电监测、麻醉记录、输血记录、血糖监测、转运记录、病理图文、自检评分表）。所生成的纸质文档，在现阶段只能通过与已有的系统集成、建立互连并共享实现无纸化，或者生成的纸质文档通过扫描成图片存储在系统当中，第二种方式费时费力只能做权宜之计。

2.6 患者签字文件的保存

患者住院过程中各种责任性文件是病历档案中必不可少的。现在这些责任性文件是由患者或其家属在纸质文档上签名留存的。无纸化存储必须将这些责任性文件转化为电子文档。简便易行转化的方式有两种：（一）将这些责任性文件建立电子版，在需要患者签名的地方通过指纹扫描的方式将签名保存为指纹；（二）将手工签名的的责任性文件扫描成图片格式存储在系统当中，不足之处在于原来的纸质文档还须保存。

2.7 电子病历的保存与安全

电子病历最终在系统中保存的形式是什么？如何保证系统中的电子病历的安全？实行电子病历的无纸化存储，必须是将每个患者每次诊疗的过程将所有的诊疗信息系统化地组织在一起，最终形成的是一个具有检索标识的包含图片、文字、影像等的数据集合。该数据集合在某个时间点（如医生提交信息、护士入床、病人结算或病案归档等节点）后自动生成一个包含若干页的、按现在病案结构组织的类似PDF的加密文档，在系统数据库中保存。这个类似PDF的文档一旦生成，则其包含的内容、页数、文件大小、数字签名等信息将不可更改。无论何时何处，该电子文档呈现在使用者面前的皆是同一份电子文档。这样既保存了原始数据的安全性，同时又保证了电子病历对使用者的一致性。

保证电子病历的安全性具有重要意义[7]。由于涉及患者的隐私，只有获得授权码的个人才能对加密的文档部分或全部进行阅览，而且这种授权码具有时效性。对电子病历的阅览必须进行技术上的限制，不能对其进行复制、截屏等保存副本的操作。可以把被授权个人的电子签名及授权码做成水印添加到授权文档背景之中，一旦出现该文档的副本与截图等，可通过水印及授权码追查出泄密文档的个人。

2.8 电子病历的拓展

电子病历的无纸存储必须考虑到数据模型的通用性、标准一致性，文档的结构化、标准化。留出必要的接口并与个人电子健康档案进行衔接，实现区域医疗数据信息交换与共享。

2.9 与电子病历配套的管理部门与制度

电子病历建设是一项复杂的系统工程，涉及医疗的、技术的、法律的许多方面[8]。电子病历推向更深层次应用的过程中，必须有专门的部门来组织、协调负责过程中出现的涉及医疗的、技术的、法律的问题，建立和完善一系列的相关标准和规范。通过医务人员 、IT人员与医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、网络化的电子病历。

2.10 医院信息系统专业人才缺乏

医院信息系统是集医院管理、信息技术和计算机网络于一体的综合性信息系统。医院信息系统的设计者、管理者必须是在精通信息技术和计算机网络的同时，熟悉医院管理的业务规律，两者缺一不可。医院在医院信息化建设过程中，既要重视硬件设备，做好整体规划，避免大量“信息孤岛”产生，同时注重培养一支医学信息系统专业的人才队伍。

[1]中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范(试行）. http://www.moh.gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/ s3585/201012/50229.htm

[2]王炳胜,王景明,石德光,等.数字化医院提高电子病历质量的方法[J].中国医院管理，2008;28(8）:39～40

[3]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学，2011;6(5）:53～55

[4]王桂榕.无纸化电子病历的应用,改变了病案管理的模式[J].中国病案，2009;10(8）:26～27

[5]高靖,冯振林.电子病历系统在应用中的问题和对策[J].中国医疗装备，2009, 24(7）:20～51；

[6]沈伟,顾晓鸣,牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理，2008;15(2）:74～76

[7]肖静,王炳胜,杨栋,等.电子病历归档存储系统的设计与应用[J].中国数字医学，2011;06(5）:56～58

[8]史素丽,张淑贞,曹凤英,等.病案子系统应用现状分析[J].中国病案，2011;11(10）:56～57

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.063