肝胆疾病手术中麻醉的应用及引发的问题分析

王志茹

吉林省肝胆病医院，吉林长春 130062

现代麻醉在医疗中发展的趋势在不断改变，它不仅要求患者绝对安静、镇痛、肌松完善，而且要求麻醉对人体的各个器官影响最小，以利于术后患者康复，并且不影响患者的心理健康。肝胆疾病手术为上腹都比较大手术，手术时间长，创面大，且其病情复杂，往往存在肝损害或其他系统异常，这就要求我们在麻醉方法和用药管理方面作出合理的选择。

1 肝胆疾病手术中麻醉方法

（1）全身麻醉：是指在各种全身麻醉药的作用下使人体中枢神经系统受到不规则的下行性抑制，导致意识消失的麻醉状态。全身麻醉按麻醉药进入体内的途径不同，可以分为吸入麻醉及非吸入麻醉，后者称静脉麻醉是以静脉注射为主，也采取肌肉注射或直肠灌注，使全身麻醉状态或基础麻醉状态。

（2）复合麻醉：是指几种麻醉方法和麻醉药先后或同时并用达到满意的麻醉状态，从而减少每一种麻醉的剂量及不良反应，使全身的麻醉特性增强，且避免全身麻醉的不良影响。复合麻醉包括：吸入复合麻醉、全省局部麻醉、静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。

吸入麻醉是将挥发性麻醉药蒸气或气体麻醉药吸入肺内，经肺泡进入体循环，再达到中枢神经系统发挥全身麻醉作用。吸入麻醉药物在体内代谢分解的少，大部分肺将其原形排出体外，因此吸入麻醉比较容易控制，也比较安全、有效，是当今临床麻醉中常用的一种方法。吸入麻醉的方法：①开放点滴法。是指用4~8层纱布覆盖金属网麻醉面罩，放在病人口鼻上，以安全范围广的乙醚进行点滴。②吹入发。是将氧和麻醉蒸气的混合气体通过简单的装置吹入病人的口咽或气管内，病人的呼出气体及未被吸入的气体则任其逸止空气中。③T型管吸入法。一端接气管导管，另一端开放于空气中，无活瓣，无效腔和呼吸阻力均小，适用于婴儿麻醉。并且可以在气源端接一贮气囊，进行辅助和控制通气。本方法对气流量的需要很大，污染空气，容易导致呼吸道干燥和热量丢失。④半紧闭发。半紧闭发供气流量较大，呼出气中大部分二氧化碳经回路中的逸气活瓣排到空气中，重复吸入的二氧化碳不足1%，分为Mapleson A、B、C、D、E等5种类型。⑤紧闭法。是在循环紧闭的装置中，以抵流量的麻醉混合气体，呼出经二氧化碳吸收器全部重复吸入，不与外界相通，循环往复而引起全身麻醉的方法。该方法分为循环式和来回式。

2 肝移植术的麻醉

（1）麻醉前估计：肝移植病人全身的情况都较差，大多有黄疸、腹水、发热、贫血及凝血障碍。麻醉的主要问题是：①全身情况差、对麻醉的耐受性差。②循环变化。肝功能的衰竭可能导致右心地功能不全，循环代偿能力差。侧枝循环丰富，凝血障碍而容易出血。③酸碱失衡。无肝期血液容易郁滞，无氧代谢以及供肝的酸性灌注液可致酸血症。④血钾改变。大量输血、供肝细胞因缺血缺氧而释放钾，灌注液含钾较高，与血管再通后就有可能出现高血钾症。⑤低血糖。无肝期肝糖原缺乏，移植肝的功能恢复后，血糖才能从新恢复肝糖原。⑥体温下降。术中要时刻注意保温。

（2）麻醉前准备：①适当补充营养，改善贫血和低蛋白血症，纠正酸血症，补充肝原性凝血因子以纠正凝血机能障碍及抗生素治疗。②术前三日起口服硫唑嘌呤5 mg/kg。手术当日给环磷酰胺200 mg静滴。③麻醉前用药 可用阿托品、咪达唑仑或地西泮。慎用阿片类和巴比妥类药物。

（3）麻醉选择：

（1）麻醉处理原则：①麻醉用药应尽量选用对肝脏无毒性及不在肝内降解的药物。②静吸复合麻醉最佳。无凝血障碍的患者，如凝血酶时间延长对照比值在4s以内，可以考虑合用连续硬膜外阻滞。③重视无肝期处理，防止循环干扰，维持心排血量。④静脉通道一律采用上肢静脉或颈静脉。⑤及时预防和处理麻醉中出现的生理干扰，特别是术中出血多，变化快，随时可能发生意外情况。

（2）麻醉方法：①全麻：全麻诱导可选用硫喷妥钠、芬太尼、琥珀胆碱、异丙酚、依托咪酯等静脉注射气管插管。维持用药可选用芬太尼、异氟烷。肌松药以阿曲库铵为最佳，也可用溴铵或泮库溴铵。②连续硬膜外阻滞：一般合用全麻。优点：阵痛完全；肌松良好，可以减少全麻要和肌松药的用量；麻醉较易维持平稳；苏醒快速；术后可保留硬膜外导管作术后镇痛用。

以上是对肝胆疾病手术中麻醉方法的应用，及手术麻醉应用过程中出现的问题。

由此可见肝胆疾病手术中麻醉起着至关的重要性，它关系着手术的顺利进行和进行程度以及术后的预后。随着科技的不断进步麻醉方法也在不断的进步中，同时对麻醉师的要求也在不断严格。说明麻醉师在工作中不断学习掌握专业知识，积累经验在手术中为手术提供先决条件，和对麻醉引发的问题及时准确的判断病协助手术医生及时处理。

[1]田玉科.麻醉临床指南[M].北京：科学技术出版社，2005.

[2]麻醉师手册[M].

[3]临床医师诊疗丛书[M].北京：科学技术出版社.