人工髋关节置换术在老年股骨颈骨折中的应用体会

曹玉强 王 鹏 邸鸿强

笔者自2006年4月至2010年3月，对78例采用髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的回顾性分析，总结若干体会如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 78例患者中，男性28例，女性50例，均为新鲜骨折，年龄(64～81)岁。左侧42例，右侧36例。受伤原因:交通事故伤12例，重物压伤3例，高处坠落伤5例，跌倒摔伤58例。受伤至手术时间为(2～7)天，平均为3天。所有患者均经影像学检查确诊(X线及CT)。

1.2 合并症情况 所有患者入院后均行常规生化检查和胸部X线拍片检查。其中合并糖尿病23例，冠心病15例，脑血栓后遗期12例，慢性阻塞性肺气肿3例。

1.3 手术方法 患者术前经相关科室会诊，处理合并症，全身情况稳定后行手术治疗。28例行全髋关节置换，50例行双极人工关节置换，其中24例选择骨水泥股骨柄假体。

1.4 术后处理 常规ICU监护(24～48)小时，预防应用抗生素(5～7)天，低分子肝素0.4/天皮下注射1周。术后置管2天左右，引流量少于20ml后拔出，术后24小时进行静态肌肉锻炼，2天患肢主动功能锻炼，(3～6)周后扶双拐行走。指导患者避免患肢内收、盘腿的动作，防止脱位。

2.结果

所有患者于术后6周、3个月、6个月、12个月门诊复诊，摄患髋正侧位X线片，记录Harris评分。本组随访(12～24)个月，髋关节均无明显疼痛，置换假体无松动及脱位，患者功能恢复满意，患髋关节功能Harris评分平均85分(81～89分)，均无术后并发症的出现。

3.讨论

3.1 术前围手术期的处理 老年患者易患股骨颈骨折，由于全身情况一般较差且大多合并内科疾病，判断能否手术及如何在围手术期的治疗显得尤为重要。本组患者术前请麻醉科及内科相关科室会诊，多学科协同，共同拟定治疗方案，采取有针对性的内科治疗，使其全身的健康状况调整到最佳状态，按照高辉［1］等的标准综合评估患者手术危险级别，确保能耐受手术后安排手术治疗。

3.2 关节置换方式的选择 对于选用人工股骨头置换或者全髋关节置换，目前仍存在不少争议。笔者认为应该遵循个体化的原则，依据患者生理年龄、健康状况、受伤前活动水平、骨质疏松情况，选择手术风险小、无痛髋关节利于早期活动、二次翻修风险低的治疗方法。本组患者中，对于年龄大于70岁，内科合并疾病重、体质耐受性差、预期寿命较短的患者，尤其是合并脑血管后遗期的患者，选择人工股骨头置换，特别是伴有严重骨质疏松、骨皮质薄的老年患者，应用骨水泥假体，为其提供良好的即刻固定，允许患者早期活动及负重行走，减少卧床并发症。而对于年龄较小、体质耐受性好、心肺功能尚好、预期寿命较长的患者，选用全髋关节置换，并且一般选用非骨水泥假体，以便二次翻修。

3.3 手术切口的选择 近年来，尽管髋部微创手术(MIS)的疗效还不是很确切，但是它已经得到了一些外科医生的热烈推崇。总结其优点就是并发症低、软组织损伤小、失血少、恢复快。然而，目前这些报道都是早期疗效研究，长期疗效还未可知。有研究表明［2］:比较常规手术组和MIS组，在术后疼痛、失血及康复时间上没用统计学差异，反倒发现MIS术后髋臼假体移位和切口并发症的发生率较常规手术高。我们认为:手术的目的就是要获得一个持久的髋关节，这就要良好的术野显露和假体植入技术。如果需要的话，外科医生就应该选择一个长切口。微创手术的优点主要是患者对小切口感到满意，它并不适合所有患者，也不适合那些每年髋关节手术量低于20例的外科医生。

3.4 关节置换的感染预防 关节假体周围感染是一种灾难性的并发症，也是关节置换术后患者致残的主要原因之一，相关的死亡率约为2.7% ～18%。术后2年内关节假体周围感染的发生率为0.25% ～2.0%［3］。我们的预防措施如下:①术前调整患者的健康状态，控制糖尿病患者的血糖，纠正贫血，控制潜在的感染源，优化免疫系统和营养状况，常规给予多种维生素和营养补充。②术前预防性应用抗生素，并在切口切开前1小时内完全注入。如果手术时间较长(超过2小时)或出血量较大(大于70%的循环血量)时，术中给予第二剂抗生素。③术前备皮，术中应用自黏手术塑料薄膜和纸质手术巾进行手术部位的铺巾，避免细菌的垂直迁移。④提倡专门化的手术团队，缩短手术时间，控制手术室环境。⑤术后尽量缩短引流管放置时间，待引流量少于20ml尽快拔出。

3.5 深静脉血栓和肺栓塞的预防 深静脉血栓和肺栓塞是人工髋关节置换术非常可怕的并发症，是术后死亡的主要原因［4］。可以采用以下方法预防:①术中彻底的髓腔脉冲灌洗，清除髓隙的脂肪和骨髓，采用现代骨水泥技术，确保骨水泥渗透到骨小梁中。②为了避免股骨静脉弯曲变形和闭合，尽可能避免极度扭动下肢，并经常放松对下肢的扭动，缩短静脉的淤滞时间。③术后早期进行下肢功能锻炼，促进下肢血液回流。④ 预防性应用低分子量肝素等药物。

1 高辉，刘午阳，赖光松，等.70岁以上老年股骨颈骨折患者全髋置换围手术期并发症发生因素分析及处理［J］.中国老年学杂志，2007，27(4):365.

2 Woolson ST，Mow ChS，Syquia JF，Lannin JV，Schurman DJ.Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision［J］.J Bone Joint Surg，2004，86A:1353-1358.

3 Kurtz SM，Lau E，Schmier J，Ong KL，Zhao K，Parvizi J.Infection burden for hip and knee arthroplasty in the United States［J］.J Arthroplasty.2008;23:984-991.

4 Salzman EW，Harris WH:Prevention of venous thromboembolism in orthopaedic patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1976，58:903-13.