对儿童散瞳的认识与散瞳药的应用

李丽华/文

对儿童散瞳的认识与散瞳药的应用

李丽华/文

目的：了解不同地区散瞳药的应用，了解对不同屈光不正患者应用不同散瞳药其屈光不正结果的变化。方法：散瞳药包括阿托品药膏、0.5%环戊酮（cyclopentolate）滴眼液、1%环戊酮（cyclopentolate）滴眼液、快速散瞳剂1% 托品卡胺、美多丽等散瞳药，对儿童屈光状态进行评估。结果：为确保验光结果的准确性，远视和混合散光12岁以内的儿童必须用阿托品眼膏扩瞳验光。综合国内一些文献报道，目前，在国内比较公认的是对于检影发现为远视患者；合并有各类散光者；屈光度数低但矫正视力差，且难以解释者；伴有各种类型斜视的患儿在验光前一定要使用阿托品膏散瞳。而对于年龄大于12岁的青少年，无论是近视、远视，只要眼位无斜视者可以用美多丽眼液或复方托品卡胺代替阿托品眼膏散瞳视网膜检影验光，这样的结果和阿托品的验光结果非常相似。结论：远视、远视性弱视、内斜视建议使用阿托品散瞳，而近视或外斜视可以使用复方托品卡胺及美多丽快速散瞳来获取验光度数。

散瞳；近视；远视；散光

屈光不正是青少年常见疾病，屈光不正能否得到准确的矫正影响到青少年视力的发育及双眼的舒适度。人在自然瞳孔与动态调节的状态下，由于睫状肌的调节作用，验光测得的远视屈光度常低于实际屈光度，近视度数高于实际屈光度数。这种情况在儿童表现尤为突出。为了正确地检测远视儿童的实际屈光度，需应用睫状肌麻痹剂以消除调节因素的影响。

1 国外睫状肌麻痹剂的使用

在英国散瞳的目的是为了进行屈光检查。方法：使用环戊酮和苯氧肾上腺素散瞳。小于12个月的婴儿使用0.5%环戊酮（cyclopentolate）滴眼液[1]，大于12个月的患儿使用1%环戊酮。而在美国散瞳的目的主要是为了进行眼底的健康检查，而不是为获得准确的屈光度数。患者就诊后首先在小瞳下检影验光[2]，并检查视功能，确定处方后再散瞳。在香港所有儿童均先不散瞳，检查小瞳孔状态下的屈光度和双眼视等，最后散瞳查眼底。一般情况散瞳剂用快速散瞳剂1%托品卡胺点一次，10～15min后瞳孔散大查眼底，约30min后用电脑验光仪测屈光度，与之前的小瞳孔屈光度相比较，差别小于0.50D则无需主观验光。如果为近视的初诊儿童，用快速散瞳剂点2次，间隔5min。远视的初诊儿童或者有眼位问题，特别是内斜者，必须用1%环戊酮散瞳[3]，1～2h后瞳孔散大，1～2天恢复。不用阿托品，因为阿托品毒性大，瞳孔恢复慢。没有眼位问题的远视复诊，也只用普通的快速散瞳剂。

2 国内常用睫状肌麻痹剂的比较

目前国内外应用较多的睫状肌麻痹剂为阿托品、环戊通以及托品酞胺。阿托品睫状肌麻痹作用较为肯定，而环戊通和托品酞胺在临床评估屈光不正的适用范围尚不统一。以下是国内一些研究的结果。

在国内托品酰胺及复方托品酰胺是较为常用的短效睫状肌麻痹剂。对中国儿童而言，托品酰胺与阿托品的睫状肌麻痹作用仍存在较大差异。孔庆健和徐维俭[4]认为:对于低于6岁的屈光不正患儿必须给予阿托品散瞳后检影验光；对于大于6岁者为减少阿托品散瞳带来的学习不便，并减少副作用的发生，可用托品酰胺散瞳。但有下列情况之一者应再给予阿托品散瞳后检影以获得准确结果:(1)检影发现为远视患者；(2)合并有各类散光者；(3)屈光度数低但矫正视力差，且难以解释者；(4)伴有各种类型斜视的患儿。梁军容和李高兰[5]认为年龄小于12岁的远视和初步诊断远视合并斜视患者，需用阿托品眼膏散瞳视网膜检影验光，对于年龄大于12岁的青少年远视无斜视者可以用美多丽眼液代替阿托品眼膏散瞳视网膜检影验光。廖斌和卢炜[6]发现5～9岁弱视儿童近视、散光复方托毗卡胺滴眼液(美多丽)和阿托品眼膏验光差异无显著性；远视儿童结果有显著性差异，但两者存在相关性。用阿托品膏散瞳验光获得的屈光度是用美多丽散瞳验光屈光度结果加0.50D～0.75D。徐渊[7]认为托品酰胺不适合应用于弱视儿童的验光配镜，因为一般弱视患儿大多数为远视或远视性散光，使用托品酰胺不能完全麻痹睫状肌，不能充分暴露其远视度数，往往会出现低度矫正，不利于弱视的视力提高和康复。郑康铿[8]认为对于5～10岁屈光不正患者阿托品散瞳验光较准确，11～20岁屈光不正患者可以先用复方托品酰胺散瞳后验光。王丽波[9]认为对于3～8岁远视患者, 阿托品散瞳验光较复方托品卡胺准确；9～16岁远视患者仍首选阿托品散瞳, 特殊情况下可以用复方托品卡胺替代；9～16岁近视患者可用复方托品卡胺替代阿托品散瞳验光。杨俊芳等[10]认为为确保验光结果的准确性, 远视和混合散光12岁以内的儿童必须用阿托品眼膏扩瞳验光。综合国内一些文献报道，目前，在国内比较公认的是对于检影发现为远视患者、合并有各类散光者、屈光度数低但矫正视力差且难以解释者、伴有各种类型斜视的患儿在验光前一定要使用阿托品膏散瞳，而对于年龄大于12岁的青少年，无论是近视、远视，只要眼位无斜视者即可以用美多丽眼液或复方托品卡胺代替阿托品眼膏散瞳视网膜检影验光，这样的结果和阿托品的验光结果非常相似。

3 其他视光学中心的临床数据

2011年卢炜对7～14岁儿童的验光结果[11]，散瞳前后电脑验光结果表明，散瞳后球镜低于散瞳前，但结果无统计差异（t=-1.891，p=0.059），散瞳前散光低于散瞳后，但结果无统计差异（t=-0.702，p=0.483）；散瞳前后双眼平衡结果球镜间无统计差异（t=-0.692，p=0.489），柱镜间无统计差异（t=0.057，p=0.955）。刘念[12]对散瞳前电脑验光同双眼平衡结果比较，发现电脑验光球镜及柱镜结果高于双眼平衡结果，但球镜间无统计差异（t=-1.337，p=0.182），柱镜间有统计差异（t=2.195，p=0.029）；散瞳后电脑验光同双眼平衡结果比较，发现球镜间无统计差异（t=-0.078，p=0.938），电脑验光柱镜高于双眼平衡结果，两者间有统计差异（t=-3.119，p=0.002）。

姚润莲进行的散瞳前后电脑验光结果表明[13]，散瞳后球镜低于散瞳前，均值相差超过0.5D，结果无统计差异（t=-1.711，p=0.094），散瞳前散光低于散瞳后，均值相差0.4D，但结果无统计差异（t=-0.792，p=0.433），统计结果无显著差异可能与样本例数较少有关；散瞳后电脑验光同双眼平衡结果比较，发现球镜间无统计差异（t=0.2，p=0.842）,电脑验光柱镜高于双眼平衡结果，两者间无统计差异（t=0.419，p=0.678）。散瞳前后电脑验光结果表明，散瞳后远视球镜高于散瞳前，均值相差超过0.5D，结果无统计差异（t=-0.607，p=0.547），统计结果无显著差异可能与样本例数较少有关，散瞳前、后散光结果无统计差异（t=-0.792，p=0.433）；散瞳后电脑验光同双眼平衡结果比较，发现球镜间无统计差异（t=0.177，p=0.860），电脑验光柱镜高于双眼平衡结果，两者间无统计差异（t=0.515，p=0.609）。

张林娜认为单纯近视儿童睫状肌麻痹剂放松眼部调节，对于经验丰富的验光师，散瞳前后双眼平衡结果（球镜和柱镜）无显著差异[14]，散瞳后电脑验光仪球镜度数降低，柱镜度数增加，但无统计意义；散瞳前后电脑验光仪柱镜度数均显著高于双眼平衡度数，可能与人眼存在生理性散光，无需矫正。对于混合散光和远视儿童，睫状肌麻痹剂则使患儿调节放松，降低由于调节紧张造成的散瞳前近视过高和部分远视隐藏的现象，结果未表现统计差异，可能与样本量不足有关[15]；散瞳前后球镜度数差异超过0.25D，具有临床意义，表明这两类患者使用睫状肌验光是必须的。

在国内，各个医疗机构对于散瞳剂的应用没有明确的规定，但大多数文献给了大家一定的参考和指南，在多数情况下，远视和远视性弱视、内斜视建议使用阿托品散瞳[16]，而近视或外斜视可以使用复方托品卡胺及美多丽快速散瞳来获取验光度数。

[1]Aparicio JA,Arranz I,Matesanz BM,…Quantitative and functional influence of surround iuminance on the letter contrast sensitivity(J).Ophthalmic and Physiological Optics,2010,31(2):188～199

[2]Gunilla Derefejdt,Age variations i n nor mal human contrast sensitivity,ActaOphthalmologica,2009,57(4):679～690.

[3]陈玲：远视儿童应用1%环戊通与1%阿托品散瞳验光的对照研究. 山东大学硕士学位论文2010，5

[4]孔庆健，徐维俭.屈光不正患儿散瞳检影:托毗卡胺与阿托品比较研究.眼科新进展2010；（1）：67～68

[5]梁军容，李高兰.美多丽与阿托品对青少年远视散瞳验光结果的影响.国际眼科杂志2008;8(3):631～2.

[6]廖斌，卢炜.两种散瞳剂在弱视儿童验光中的应用探讨.国际眼科杂志2007；6（7）：868～9

[7]徐渊，赵炜，崔志利等.托品酞胺与阿托品用于少儿弱视验光55例对比.国际眼科杂志.2004:10(4):1040～2.

[8]郑康铿 单纯屈光不正青少年用复方托品酰胺滴眼液与阿托品眼膏散瞳验光的对比分析.河北医药 2009:31(3):294～295

[9]王丽波 复方托品卡胺和阿托品用于散瞳验光效果比较.中国误诊学杂志，2009:9（7）：1566～1567

[10]杨俊芳, 陶利娟, 漆争艳.国际眼科杂志2009:9(7)期1313～1315

[11]卢炜，王阑，康慧娟.三种睫状肌麻痹剂在学龄儿童验光中的作用评估.北京医学，1997；19（4）236～7

[12]刘念，陈少芳，李赛群.国产盐酸环喷托酯滴眼液和托吡卡胺对眼睫状肌麻痹效果的比较研究[J].国际眼科杂志，2007，6(7)：1595～1597

[13]姚润莲，艾育德，阿拉腾其木格.盐酸环喷托酯对儿童睫状肌麻痹效果的观察[J].国际眼科杂志，2010，1(10)：153～154

[14]张林娜，田旭，盛新华.盐酸环喷托酯的散瞳作用[J].山东大学学报（医学版），2004，3(42).

[15]皮练鸿，阴正勤，刘京力.1953 例儿童环戊通与托吡卡胺眼液散瞳验光的比较研究[G].中华医学会第十二届全国眼科学术大会论文汇编，2007

[16]何花，王平，盐酸环喷托酯滴眼液和阿托品对远视儿童散瞳验光效果的比较.医药导报2010，23（9）文

作者单位：天津市眼科医院视光中心