气管切开后呼吸道的管理方法探讨

金 秀

现代临床气管切开术已广泛应用于预防性呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的各种疾病的辅助治疗，常用于:①神经系统疾病，如传染性多发性神经炎、延髓性脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合症、脑血管疾病等;②各种原因的昏迷;③做某些头颈部手术时为保持呼吸道通畅;④胸部或腹部手术后，重症年老挺弱患者因咳嗽机制差所致下呼吸道分泌物阻塞;⑤不能经口插管，经气管插管麻醉者。同时气管切开术也可用于治疗某些特殊疾病:①喉梗塞;②下呼吸道分泌物阻塞者;③某些下呼吸道异物取出等。由于气管切开术后的广泛应用使气管切开后呼吸道的管理愈来愈受到大家重视，因此在临床护理工作中对气管切开患者的呼吸道管理有着非常重要的意义。

1.呼吸道管理

1.1 套管的管理 ①套管气囊的处理:为避免口腔分泌物、胃内容物流入气道，防止气体由呼吸道返流，保证有效通气量，气囊应充气。充气压力应适度，一般应控制在10～42cmH2O［1］，避免充气过多压迫气管内壁引起黏膜坏死。根据患者具体情况神识清楚者若自感气体由呼吸道返流应立即充气，昏迷患者应4～6小时充气1次。②套管系带打手术结，松紧适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入一指为宜。

1.2 呼吸道的湿化 气管切开后，上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，如果在护理工作中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。气管切开容易感染，置管时间过长，易造成气管黏膜缺血坏死，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［2］。而湿化充分即使没有咳嗽反射的昏迷患者也可靠活跃的纤毛运动和积极呼吸道吸引来保证有效呼吸道分泌引流。因此，湿化是气管切开后保证呼吸道通畅的重要措施。

1.2.1 湿化方法:①气道滴药:选用微量泵持续滴入或应用无菌注射器(一次性5ml)抽取药液，湿化时除去针头或接紧针头，沿人工气道壁缓慢注入1～2ml，每间隔15～30分钟1次，且不可直接对准气道强力注入，以免诱发咳嗽或损伤气道黏膜。②超声雾化:在机械通气时将雾化嘴插入呼吸机特定雾化衔接处，以超声雾化波声能为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道用以控制呼吸道炎症，稀释痰液促进排痰。一般雾化时间为20～30分钟，每2小时1次。但对于无法耐受呼吸机的清醒患者，在做护理操作时应耐心向患者讲解目的，嘱患者配合，以按时行雾化。或每次减少雾化时间如10～15分钟，并适当延长间隔时间，4小时做1次。

1.2.2 湿化剂选择:采用医用蒸馏水50ml+沐舒坦15mg作为人工气道湿化液［3］。湿液配制应严格无菌，并记录配置时间、药名且签名，超过24小时禁止使用。

1.2.3 湿化液量及温度:气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800～1000ml/d［2］，为保证湿化充分湿化液按照5ml/h持续泵入［3］，温度最好保持地32～35℃为宜，尤以冬天过凉会刺激气道黏膜或导致感冒等不适。

1.3 保持呼吸道畅通，是气管切开患者护理中的重要环节在临床实践中，常用“五步排痰法”，即:行超声雾化、滴入湿化液、膨肺、翻身拍背、吸痰。

1.3.1 行超生雾化:吸入药物使痰液稀释，并起到杀菌作用，常用生理盐水加ɑ－糜蛋白酶。

1.3.2 滴入湿化液:从人工呼吸道滴入湿化液，以保证呼吸道湿润，避免分泌物干燥，易于吸出。

1.3.3 膨肺:膨肺是应用人工气囊辅助呼吸，膨肺使潮气量增加、肺顺应性改善、氧合指数上升，气道阻力和气道峰压下降［4］，因此不致使稀化痰液吹入呼吸道深处。而气囊辅助通气在压气囊放松后—负压作用带动肺内气体外出时可使痰液从气道深处向外吸出，易于排痰。

1.3.4 翻身拍背:协助患者翻身，叩击背部。翻身时应将人工气囊与气道接口处固定好，以防脱开。拍背应自下而上，从边缘到中内，手成勺状，用手腕带动手，以增加振动力度，使痰脱落易于排出。

1.3.5 吸痰:应用电动吸引器抽取痰液，此时痰液较多应选用管径粗的吸痰管抽取。宜双侧支气管分别吸痰，且插入深度应以超过支气管1ml为宜，边抽边吸，左右旋转。吸痰持续时间不可超过15秒，以免引起患者缺氧。在执行以上护理操作时应细心观察患者，以获得准确信息按需吸氧。

1.4 医源性呼吸道感染控制

1.4.1 保持病室空气流通，减少室内空气中的细菌;每日晨间开门窗通风半小时，用消毒液擦洗地板;每日用空气消毒机行病室消毒2次，每次30～60分钟;严格控制进入病室人员，医务人员必须带口罩、帽子进入。

1.4.2 吸痰过程中严格遵守无菌操作，吸痰用物每日更换并严格消毒，口腔吸痰管与气道吸痰管严格分开，严禁交叉使用。

1.4.3 气管套管、呼吸机喷头、人工气囊接口使用前应消毒，雾化吸入器各管也应严格消毒，防止进入气体及药物被污染。

1.4.4 人工气道切口处应每日更换消毒敷料，保持局部清洁、干燥。由于气道开放失去上呼吸道保护屏障，口腔、气套管周围细菌易于进入气道，除加强口腔护理外更换套管时应充分吸出口腔分泌物，以免口腔及套管气囊周围含菌分泌物、渗出物漏入呼吸道诱发肺部感染。

1.5 帮助恢复呼吸功能 格林巴利综合症引起呼吸肌麻痹是一个较长的恢复过程，应根据患者情况，指导患者有意识地配合呼吸机或人工气囊进行呼吸功能训练，如患者出现咽部反射时拔掉呼吸机，鼓励患者进行间断自主呼吸，并给予患者信心，在循序渐进过程中逐渐延长患者自主呼吸时间，帮助患者成功脱机。

2.讨论

2.1 气管切开后护理内容繁杂且多，因此必须制定详尽的护理计划，护理计划的每一项内容必须有具体的时间，以防遗漏。

2.2 勤观察，按需吸痰。要细心观察患者临床体征，如听到患者痰鸣音、发现患者血氧饱和度下降、肺部湿啰音、呼吸机压力报警、清醒患者表情痛苦等时，应及时抽取痰液。

2.3 气道湿化必须及时，药量准确，湿度适当，严格无菌，并做好交接班。

2.4 气管切开后，护理工作量大，因此要求护理人员加强工作责任心，密切观察患者呼吸道情况，如有病情变化，及时通知医生，积极采取相应的急救措施。

1 马洪芳.机械通气气管导管气囊压力的临床研究［J］.中国医疗设备，2012，5.

2 姜玉梅.气管切开患者气道湿化的管理［J］.医药产业资讯，2007，6.

3 周秀红，罗月容，陈玉萍.颅脑损伤后气管切开两种湿化液湿化效果研究［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，5.

4 来鸣.膨肺对机械通气相关肺不张的影响［J］.中华护理杂志，2003，6.