胰腺损伤手术方式的选择及改进

汪兆军 杨凤河 王爱军 张文峰

胰腺损伤是严重的腹部损伤之一，近些年来，随着交通事故及安全事故的增加，胰腺损伤亦呈上升趋势，其病死率及并发症均有所增加，为避免漏诊，提高治愈率，降低死亡率及并发症，我院自1997年1月至2011年6月对30例胰腺损伤的手术方法进行了改进，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 本组病例共30例，男性24例，女性6例，年龄3～42岁，损伤原因车祸伤22例，坠落伤4例，挤压伤2例，刀刺伤2例。损伤程度按AAST分级标准［1］:Ⅰ级挫裂伤13例，Ⅱ级挫裂伤8例，Ⅲ级为远侧胰腺横断伤或裂伤并主胰管损伤4例，Ⅳ级近侧胰腺(胰头部)横断伤或裂伤包括壶腹部的裂伤4例，Ⅴ级胰头毁损伤1例，合并伤中肝破裂7例，脾破裂9例，胃破裂2例，小肠及肝破裂1例，十二指肠破裂4例，右肾挫裂伤及后腹膜血肿3例，肠系膜上静脉损伤1例。

1.2 诊断 手术前根据受伤史及腹部体征，CT及超声检查，术前诊断或疑似诊断胰腺损伤9例，另外21例在术中获得确诊。

1.3 手术方法 止血+局部引流术11例，裂口V型缝合引流9例，胰体尾切除4例，近侧断端创面缝扎+远端胰腺空肠捆绑式Roux-en-Y吻合2例，破碎及失活组织清创性切除术+改良的消化道重建术3例［2，3］，胰头破裂处缝合 +十二指肠－空肠Roux-en-Y吻合1例。

2.结果

本组治愈28例，治愈率93.3%，并发症8例，发生率26.7%，胰漏3例，胰腺假性囊肿3例，上消化道出血1例，吻合口漏1例。死亡2例，死亡原因儿童呼吸窘迫综合症1例，肾功能衰竭合并MOF 1例。

3.讨论

3.1 手术探查诊断胰腺外伤的重要性

3.1.1 由于:①胰腺位于腹膜后，位置深而隐蔽，损伤后出血及溢液容易局限在腹膜后间隙及网膜囊内，早期症状及体征不明显，也无特异性，尤其单纯的胰腺钝挫伤。②胰腺损伤多合并其他脏器或组织的损伤，临床表现被这些脏器损伤的症状体征掩盖［4］。③血液淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高虽有一定的诊断价值，但无特异性，且胰腺损伤也可无淀粉酶升高［5］，所以术前诊断非常困难，本组30例中术前只诊断9例，诊断率30%，还不能确切到损伤的部位及程度，对手术方式无指导意义。

3.1.2 手术探查对诊断非常重要，可确切到胰腺损伤的具体部位及程度，并据此施行相应的手术方式。当术前怀疑胰腺损伤或手术中发现下列征象之一须全面探查胰腺［6］:①腹腔内有来源不明的血性或棕色液体;②腹膜、肠系膜、大网膜有皂化效应;③横结肠或其系膜根部挫伤、血肿;④十二指肠的损伤或血肿;⑤小网膜囊、脾蒂等血肿;⑥十二指肠旁腹膜后血肿，积气，黄染;⑦胃穿透伤。手术还能探查主胰管是否损伤及连续，方法有:①观察胰腺创面有无胰液清亮溢出;②美兰注入法;③经十二指肠乳头逆行插入细的输尿管导管。

3.1.3 手术探查途径:常规切断胃结肠韧带外，还可切开肝胃韧带、胃小网膜囊，将胃提起，能使胰体尾全部暴露在视野内。做Koocher切口，探查胰钩突。全面重点仔细的探查，是避免术中漏诊、确保治疗效果的关键。

3.2 手术方法的选择及改进

胰腺损伤的处理原则是止血、清创、充分引流保存胰腺功能，并根据损伤的部位程度，采取不同的方法，同时手术处理合并伤。

3.2.1 止血外引流术:适用于AASTⅠ级损伤，即轻度的胰挫伤和被膜裂伤，此类损伤仅需止血和引流，不需修复胰腺包膜，有利于渗出液的引流及避免产生胰腺假性囊肿。

3.2.2 胰腺裂伤缝合术:适用于AASTⅡ级损伤，胰腺包膜破裂，胰体裂伤无主胰管断裂且胰腺包膜组织无明显缺损者。由于损伤的胰腺组织质脆，笔者在进针及出针处放置明胶海绵，适度用力打结。缝合修复时，注意不同部位主胰管的走行及位置，进针应与主胰管平行，在胰腺的前方外侧方缝合，后方进针不能太深。

3.2.3 远侧胰体尾部切除术:适用于AASTⅢ级损伤:①胰腺尾部断裂或严重挫伤;②胰腺左侧断裂，离断伤合并有脾损伤;③胰腺体部毁灭性损伤，无法修复者。胰腺残断面行褥式缝合合并用网膜覆盖，胰管最好单独结扎。本组4例，体会到该术式操作简便，并发症少，只要保留的胰腺组织多于20%～30%，术后不会发生残留胰腺功能不全。对合并脾破裂者，一并切除脾脏，如损伤不涉及脾脏及其血管，尽可能保留脾脏。

3.2.4 近端胰腺断面缝合(主胰管结扎)+远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合术。适用于胰腺头颈部横断伤，断面两侧胰腺组织和主胰管完整，血运好且不合并十二指肠损伤者。此术式能保留大部分胰腺组织，从而保留胰腺的内外分泌功能。但该术式相对复杂，要求患者非重伤，能耐受。胰腺－空肠吻合术笔者采取捆绑式胰肠吻合术。

3.2.5 破碎及失活组织(胰腺、十二指肠)清创性切除术+改良的消化道重建术［3，4］。适用于胰十二指肠联合伤，本组4例胰十二指肠联合伤均有腹腔内积血及食物残渣，手术原则及程序是快速清理积血及食物残渣，确切止血，清创性切除破碎和失活组织，重建消化道，放置通畅引流，并特别强调保留正常的组织，不作扩大范围的切除。1例女性患者术中发现胰头钩突返折处断裂，十二指肠破裂，而胆总管及胰头部壶腹开口均完整，手术仅清创性切除破碎的钩突组织及十二指肠的二、三、四段，行改良Whipple法消化道重建。2例男性患者术中发现胆总管及其远端的括约肌完整，胆总管外膜与胰腺外膜间的连接完整，神经存在，行清创性胰头十二指肠切除术，改良Child法消化道重建术。这3例在吻合时无需也不应该将胆总管横断，这样就可以将经典的Whipple(Child)法三口吻合改成胰胆－肠，胃－肠两个吻合口，既缩短手术时间，又能减少手术再创伤，符合“损伤控制理念”。第1例附加胆总管外引流，以防止胆汁对胰的刺激，又能避免激活胰酶;行嵌入式胰头－空肠吻合能减少胰漏的机会。另2例在胆总管内放置内支架引流符合生理，能避免外引流引起的水电解质丢失，并能预防胰胆－肠吻合可能引起的胆管狭窄。另外，1例男性患者以十二指肠破裂为主，胰头处虽破裂，但经探查主胰管正常，行十二指肠－空肠Roux-en-Y吻合+胰头破裂处缝合修补，术式简便，术后恢复满意。

3.2.6 对胰十二指肠联合伤，本组未采用经典的胰十二指肠切除术或十二指肠憩室化手术［4］，前者手术创伤大、吻合口多(三吻合口)，技术操作复杂，死亡率高达30% ～50%，后者较为简便，但包括以下过程:①胃窦切除胃－空肠端侧吻合;②十二指肠裂伤修补缝合;③十二指肠残端关闭置管造瘘;④迷走神经切断;⑤胆总管T管引流;⑥损伤区多管引流，必要时加作空肠营养管造瘘。笔者的体会，只切除残碎及失活组织，破碎什么，就切除什么，决不多切，能修复的尽量修复，不因手术而扩大创伤，严格实施损伤控制原则，在行消化道重建时只要遵循:①符合生理功能;②防止吻合口漏;③不发生逆行感染;④能减少或避免并发症发生，不必刻意按照经典术式去操作。

总之，由于胰腺损伤的程度部位及合并症不同，加之周围脏器关系复杂，没有一种或几种手术方式适用于各种胰腺损伤。选择不同的手术方式直接影响着患者的愈后，临床医生应熟练掌握各种方法，针对具体患者灵活应用，个体化操作并注重改进，就能降低死亡率和并发症。

1 Moore E E，Cogbill T H，Malangoni M A，et al.Organ injurg Scaling，II:pancreas，duodenum，small bowel，colon and rectum［J］．Trauma，1990，30:1427.

2 汪兆军.改良Whipple法消化管重建救治钩突十二指肠破裂［J］．肝胆外科杂志，2000，8(4):305.

3 汪兆军，王爱军，杨凤河，等.改良Child法消化管重建治疗胆总管完整的胰十二指肠破裂 1例［J］．蚌埠医学院学报，2006，31(5):531.

4 吕云福.现代胰腺外科学［M］．北京:人民军医出版社，2003:416.

5 吴在德，吴肇汉.外科学［M］．第7版.北京:人民卫生出版社，2008:407.

6 包善华，谢敏.胰腺损伤的诊断和治疗［J］．消化外科，2004，3(6):403.