老年膝关节骨性关节炎关节镜清理术的护理

谢 慧 陈友燕

老年膝关节骨性关节炎是老年人的常见疾病，骨科门诊的膝痛半数以上为骨性关节炎所致［1］在超过50岁以上人群中，骨性关节炎在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二［2］。关节镜是一种比较安全实用的新技术，关节镜下关节清理术作为治疗骨性关节炎方法之一，已得到一致的肯定，我科自2009年6月至2011年3月行关节镜清理术加透明质酸钠注射配合膝关节功能锻炼治疗，治疗老年膝关节骨性关节炎73例，均取得满意疗效，未发生特殊并发症，现报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组男性27例，女性46例;年龄40～77岁;单侧发病15例，双侧发病46例;病程最短2周，最长11年。都有膝关节疼痛、乏力，行走困难，关节功能障碍，下蹲起立或上下楼梯时症状更明显;膝关节伸屈有弹响的39例，膝关节周围有压痛点的48例，髌骨有摩擦感的33例，膝关节腔积液的17例，股四头肌萎缩的25例。

1.2 手术方法 膝关节关节镜手术可修整破损的软骨面，切除增生肥厚的滑膜，去除妨碍运动的骨赘，取出关节内游离体，修整损伤的半月板，修平关节面，修整并清除不稳定的已与软骨下骨分离的软骨，对其余软骨尽量保留。同时大量的生理盐水冲洗关节腔可清除关节内致病的病灶组织和炎性介质，改变关节内环境，阻断骨关节炎的恶性循环，有利于炎症的消退及正常关节滑液的分泌［3］，并具有创伤小、康复时间短、并发症少的优点。

2.治疗效果

73例膝关节骨性关节炎关节镜清理术的患者全部获得6个月～1年随访，采用 Shahariarrer标准［4］判定疗效。本组有效人数达66人，有效率达90.41%。

3.护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:膝关节是人体全身最复杂的负重关节，其病患严重影响患者今后的工作和生活，大多患者迫切希望尽快解除病痛，但对微创手术不甚了解，担心手术效果和功能恢复，出现恐惧、焦虑等不良心理，及时地评估其心理状态，针对患者的不同心理特点进行相应的护理至关重要。我们应加强术前健康宣教，讲解手术的方法、过程，术中感受及注意事项，告之微创手术的特点，以及同种病例成功的经验，消除患者的心理顾虑，增强其对手术的信心，从而积极地配合治疗和护理。

3.1.2 术前准备:入院后患者进行全面的术前检查，血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、心电图检查以及精准的患肢摄片检查等，患糖尿病、高血压的慢性病患者，应先控制血糖水平，降低血压处理。手术野皮肤应清洁，以免发生术后感染。术前晚22时后禁食，术前4小时禁水，手术晨按医嘱术前用药。

3.1.3 术前康复指导:患者术后将有一段时间的卧床休养，我们应训练其适应床上大小便，正确使用床上便器，为防止术后患肢膝关节僵硬，肌肉萎缩，我们应指导其熟悉掌握各项康复训练，并以健肢做示范，指导患者包括股四头肌的等长收缩、髌骨活动、直腿抬高训练等肌力训练。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理:手术均选择在硬膜外麻醉下行关节镜清理术，术后6～8小时内将患者置于去枕平卧位，心电监护其血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，患肢抬高15°～30°，以促进患肢静脉回流，保持膝关节伸直位，减轻肿胀充血及防止肌萎缩。有些患者术后为防止疼痛发生，常常保持单一体位，这样会使患者过度疲劳，注意力高度集中，出现其他部位的关联痛，此时，可适当调节患者的体位，增加舒适感。

3.2.2 引流管的护理:根据患肢情况在8小时之后可改取半卧位，密切观察下肢肿胀情况，注意减轻或预防患肢肿胀，术后保持负压引流管通畅、固定妥善，注意观察引流液的性质、量和颜色，引流管一般在术后24～48小时内拔除。

3.2.3 伤口加压包扎后的护理:术后3天关节内注射透明质酸钠，如关节腔内有积液，先抽吸后再注射透明质酸钠。因为术后皆给予患肢弹性绷带外固定，以弹力绷带、厚棉垫加压包扎，必需观察患肢末梢血运及足趾活动情况。个别患者对膝部加压包扎引起的不适不理解，应向患者耐心解释，使其了解加压包扎的目的，更好配合治疗，早日康复。

3.2.4 术后预防并发症的观察护理及疼痛的处理:注意观察术后患者体温及伤口情况，关节镜术后患者一般无体温波动变化，多数患者体温不超过37.5℃，但急性化脓性关节炎及膝关节结核患者，术后体温可能出现明显升高。术后出现的伤口疼痛应结合伤口情况，观察疼痛的部位、程度、时间，首先排除是否为并发症所致，不应盲目给予镇痛剂，以免掩盖并发症发生。如患肢有沉重感和轻度疼痛逐渐减轻，一般不需要镇痛剂;若术后5～6小时内即出现相应剧烈疼痛，超过术后反应性疼痛，关节明显肿胀，局部张力大、浮髌试验阳性，甚至有全身发热，患肢不能直腿抬起，多因关节积血导致，应立即通知医生，在无菌条件下行关节穿刺抽血。

4.康复

4.1 训练指导 膝关节骨性关节炎关节镜清理术后的患者可能因肌力的下降导致关节稳定性的下降，膝关节周围肌腱、韧带等组织的强度下降，导致关节面应力分布异常，仍然会促进膝关节骨关节炎的加重，引起膝痛和关节活动受限症状复发，导致远期效果不佳。为防止术后患肢膝关节僵硬，肌肉萎缩，我们应指导其熟悉掌握各项康复训练，以健肢做示范，包括股四头肌的等长收缩、直腿抬高训练等运动，以促进血液循环，防止深静脉血栓形成。而手术后尤以肌力训练为主的康复运动疗法对膝关节功能恢复具有良好的效果［5］，1995年美国风湿病学会已将运动疗法，特别是股四头肌肌力训练作为膝关节骨关节炎的治疗手段［6］。

4.2 训练方法 术后24小时可进行股四头肌肌力训练:即大腿前侧肌群等长练习，嘱患者取仰卧位，健侧下肢伸直，将患侧下肢被动屈膝约30°左右，练习将膝关节伸直后坚持5秒为1次，并由10次逐渐增加到30次。直腿抬高训练:30次/天，分3个时段完成，每次活动时膝部微痛或无痛不累为适宜。术后第2天使用CPM机被动进行膝关节屈伸锻炼，20分钟/次，2次/天，每天增加屈膝角度5°～10°，用以防止肌腱粘连，及时松解肌腱于周围组织的粘连。术后第3天可下地行走，并继续加强直腿抬高锻炼，每天由30次逐渐增加到90次。术后第5天开始靠墙半蹲锻炼，每次2分钟逐渐增加到10分钟，每天3次。

5.出院指导

我们在患者出院时详细告知继续加强住院期间进行的膝关节肌力训练的必要性，还将针对患者出院后健康恢复的程度不同，对用药方法、心理、饮食营养、功能锻炼，以及自我保健能力等康复期的各方面进行指导，并分别在患者出院后的2周、1月、3月、6个月进行回访，使患者在不同的疾病阶段都获得准确的有针对性治疗，从而提高治疗老年膝关节骨性关节炎关节镜术患者的治愈率，使患者早日恢复健康，回复正常生活。

6.护理小结

膝关节骨性关节炎所致疼痛和关节活动受限，严重影响中老年患者生活质量，甚至导致劳动力丧失。我科通过在膝关节骨性关节炎关节镜清理术进行术前完善的心理疏导和准备工作，对患者可能出现的恐惧、焦虑、担心手术效果和功能恢复等不良心理，及时地评估用同种病例成功的经验，消除患者的心理顾虑，增强其对手术的信心，从而积极地配合治疗和护理。对手术后患者我们通过包括正确的体位改变、引流管处置、加压包扎必要性、术后预防并发症及疼痛处理等多方面的护理观察和护理方法，运用科学合理的康复训练指导、训练方法，可有效地避免术后组织粘连，提高肌关节周围，如关节囊、肌腱、韧带等的强度，使膝关节稳定性提高，阻断恶性循环，改善膝关节的活动范围和软骨的营养，促进损伤的修复，减轻关节源性肌肉抑制［7～9］，阻止或延缓软骨进一步的退行性改变，从而可以到达提高膝关节骨性关节炎关节镜清理术远期治疗效果的目的。同时我们还通过针对患者出院后健康恢复的程度不同，对用药方法、心理、饮食营养、功能锻炼，以及自我保健能力等康复期的各方面进行指导，并分别在患者出院后的2周、1月、3月、6个月进行回访，使患者在不同的疾病阶段都获得准确的有针对性治疗，从而提高治疗老年膝关节骨性关节炎关节镜术患者的治愈率，使患者早日恢复健康，回复正常生活。

1 吴在德，吴肇汉主编.外科学［M］．第6版.北京:人民卫生出版社，2004:330.

2 Felson DT，Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］．Arthritis Rheum，1988，41:1343－1355.

3 陈志学，蔡启卿，张国亮.关节镜下骸股关节滑膜嵌入综合征的诊治［J］．实用诊断与治疗杂志，2003，17(4):290.

4 Shahariarrer.H.Degenerative arthritis of the knee［M］//O’Corner RL.Textbook Arthroscopic Surgery［J］．Philadephia:JB Lippineotal，1984:266－267，269－272.

5 Becker R，Berth A，Nehring M，et al.Neuromuscular quadriceps dysfunction prior to osteoarthritis of the knee［J］．J Orthop Res，2004，22(4):768－773.

6 张德荣，张秀荣，莉莉.综合康复疗法对关节内注射透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎的疗效评价［J］．西部医学杂志，2007，19(6):1113.

7 倪国新.股四头肌等长并等张训练治疗膝关节骨性关节炎［J］．中华物理医学与康复杂志，2000，22:312－313.

8 雷英，石捷，袁彦，等.膝关节骨性关节炎的综合治疗［J］．中华物理医学与康复杂志，2004，26:95－96.

9 曲绵域，于长隆.实用运动医学［J］．北京:北京大学医学出版社，2003:1004－1005．