食管癌术后吻合口瘘的诊疗体会

杨震

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者18例，男13例，女5例;最大年龄75岁，最小年龄46岁，颈部吻合口瘘15例，瘘入胸腔2例。

1.2 治疗方法 术后3～5 d，患者出现发热，体温持续上升或经处理下降再上升，同时伴有刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心率快等症状，应考虑吻合口瘘的发生。颈部切口有红肿、渗出，透视发现胸腔内有大量积液，或胸腔闭式引流液混浊有痰液、食物残渣等沉淀物。口服美蓝自胸腔闭式引流管内流出，对于已拔除胸腔闭式引流管者，可在X线透视下嘱患者口服泛影普安等方法均可确诊。早期行高位空肠造瘘术，第二天开始造瘘营养注入。同时经造瘘口注入抗酸药物。早期可静脉应用抗生素，稳定后可经造瘘口注入口服抗生素治疗。

1.3 治疗结果 颈部吻合口愈合15例，其中吻合口狭窄3例，最短住院恢复时间2周，吞咽顺利，拔除胸管，空肠造瘘管，痊愈出院。死亡2例，死亡者均为瘘入胸腔者。

2 讨论

吻合口瘘是严重的并发症，目前吻合口瘘发生率在国外一般为1.8%～22%，国内有文献报道吻合口瘘发生率3%～5%［1］，一旦发生吻合口瘘，死亡率在50%左右。

2.1 早期诊断 吻合口瘘一般发生于术后3～10 d，患者突然出现发热、胸闷、气短、刺激性干咳脉搏增快、血压不稳定等症状，都应引起临床医生的重视。颈部切口有红肿、渗出，透视发现胸腔内有大量积液，或胸腔闭式引流液混浊有痰液、食物残渣等沉淀物。口服美蓝自胸腔闭式引流管内流出，对于已拔除胸腔闭式引流管者，可在X线透视下嘱患者口服泛影普安等方法均可确诊。

2.2 早期引流 一旦确诊吻合口瘘，首先要敞开颈部切口，保证充分的引流，防止瘘出物进入胸腔;同时要保持有效的胸腔闭式引流，置患者半卧位，保持引流管的通畅，避免受压、折曲、滑脱及阻塞，经常观察有无气液排出及长管的水柱波动情况。定时挤压胸管，防止被血块或者瘘出物堵塞。实践证明，引流的通畅对患者心肺功能的稳定有着至关重要的作用。胸腔内吻合口瘘或颈部吻合口瘘漏入胸腔后，消化液漏入胸腔以及胸腔内炎性渗出，致使患侧肺萎缩不张。早期通畅引流是促使肺复张的关键，也是控制胸腔感染的主要措施。肺复张后，两层胸膜粘连能够使炎症局限，还能起到一个支架作用，有利于食管、胃黏膜的生长修复吻合口瘘。

2.3 早期营养支持 营养不良衰竭是吻合口瘘的主要死亡原因。食管癌级贲门癌患者由于吞咽困难和肿瘤消耗本身存在营养缺乏。手术创伤及长时间的禁食，更加重机体的负氮平衡。吻合口瘘发生后，为利于吻合口的愈合，尚需长时间禁止经口饮食。短期完全胃肠外营养，亦可以纠正负氮平衡。静脉补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳及其他营养素。长期应用则应考虑感染问题及经济因素。我们利用早期高位空肠造瘘，经造瘘管肠内营养，注入水、豆浆、鸡蛋、牛奶、蔬菜汁、肉类、面食经加工后也可注入。药物也可以注入，如胃肠动力药、抗酸药物、抗生素、维生素、电解质等。肠内营养有以下优点:①营养全面均衡，避免电解质及酸碱平衡紊乱，保持内环境稳定。②易于管理，便于护理。③保持胃肠蠕动和消化吸收更能，防止肠黏膜萎缩和吻合口修复后小肠消化吸收功能不良。

2.4 胃肠动力药物的应用 食管癌手术时，往往造成迷走神经切断或损伤，引起胃肠蠕动功能的减低。长时间禁食，不可避免的造成低钾血症及电解质紊乱，维生素及微量元素匮乏，更加重胃肠动力减弱。排除机械梗阻后，经造瘘口注入胃肠动力药物，能促进胃肠正性蠕动功能，防止消化液的丢失。

2.5 抗酸药物的应用 吻合口瘘的发生，使防御机制减弱。胃酸的侵蚀不利于胃肠黏膜再生对吻合口的修复。应用抗酸药物有利于吻合口的愈合，同时还可以防止应激性溃疡的发生，此类药物有H2受体拮抗剂、H+-K+-ATP酶抑制剂等。

吻合口瘘的治疗:首先医生应该有积极地态度，采取积极有效的治疗措施。同时应做好患者及家属的工作，提高他们对吻合口瘘的认识，建立良好的心理状态，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。本组病例中，有2例放弃治疗。采用综合方法治疗吻合口瘘，可以有效地降低病死率，减少并发症，提高患者恢复后的生活质量。

［1］赵汉鹏，张伟亮.食管癌术后胸内食管吻合口瘘12例分析.临床肿瘤学杂志，2002，7(6):435.

［2］刁桂泉.食管癌术后低血压与吻合口瘘关系探讨.安徽医学，2001，22(1):46.