甲状腺手术后的护理与观察

罗笑娟

甲状腺手术是治疗甲状腺腺瘤、甲状腺癌和甲状腺机能亢能进等甲状腺疾病最基本的手术之一，但由于甲状腺的功能和解剖结构复杂，术后仍有并发症发生。2003年11月至2009年11月，我科共实施甲状腺手术1228例，经积极预防、观察和护理，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1228例，男240例，女988例;年龄25～75岁，平均41岁。甲状腺功能亢进24例，甲状腺腺瘤102例，结节性甲状腺肿1090例，甲状腺癌12例。

1.2 手术方法 单侧甲状腺次全切880例，双侧甲状腺次全切210例。双侧全切加清扫12例。

1.2.1 术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48 h内，是最危急的并发症［1］。常见原因:①切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善，或血管结扎线没脱所引起。②喉头水肿:主要是手术创伤所致，也可因气管插管引导起。③气管塌陷:是气管长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大，切口下敷料有无渗血，术后血压平稳后取患者半坐卧位，严密观察脉搏、呼吸、血压变化，一旦出现血肿压迫或气管塌陷，需立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理;对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松30 mg静脉滴注，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。因此，术后应该常规地在患者床旁旋转无菌气管切开包和手套以备急用［2］。

1.2.2 甲状腺危象 是甲亢的严重并发症，临床观察发现，危象发生和术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应急有关。危象时主要表现为高热＞39℃，脉搏＞130次/min，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。立即予以处理。口服碘化钾溶液3～5 ml，紧急时将10%碘化钠5～10 ml加入10%葡萄糖液500 ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松200 mg或地塞米松20 mg加入10%葡萄糖液500 ml静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37℃左右，吸氧，减轻组织缺氧。预防关键在于术前做好心理护理，了解心理状况，针对性的解释、开导和安慰，做好充分的术前准备。术前常规给患者口服2周卢戈液，心率较快者给予心得安，精神紧张者给地西泮，使患者情绪稳定，睡眠充足，体质量增加，脉率稳定在90次/min以下，脉压恢复正常，基础代谢率增加20%以下，腺体缩小变硬。术后早期加强巡视，观察病情，发现危象，及时处理。

1.2.3 喉返神经损伤 主要是手术操作时损伤所致，如切断、结扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉。一侧损伤患者表现声音嘶哑，两侧损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难甚至窒息。预防关键在于术中操作轻柔，避免过度牵拉血管。术后鼓励患者发音，向患者提问，力求回答简短，以早期判断有无神经损伤;保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律，床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。

1.2.4 喉上神经损伤 多在结扎，切断甲状腺上动脉、静脉时受到损伤，患者表现声带松弛，声调降低;在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。

1.2.5 手足抽搐 手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后1～2 h。预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺，定时巡回，严密观察，注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素D3;症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%，葡萄糖尿病酸钙或氯化钙10～20 ml。

1.2.6 甲状腺机能减退 根据甲状腺体大小和甲亢程度确定切除范围。甲亢一般需切除腺体的80% ～90%，腺体切除过多易发生甲状腺机能减退，过少易复发。每侧腺体保留成人拇指末节大小较为恰当(3～4 g)。

1.3 护理与观察内容 术后呼吸困难和窒息甲状腺危象，喉返神经损伤、喉上神经损伤等并发症发生情况。

2 结果

本组1228例，均临床治愈好。并发症:切口内出血1例，甲状腺危象1例，单侧喉返神经损伤1例，喉上神经损伤1例。

3 讨论

甲状腺次全切手术是治疗甲状腺肿瘤和甲亢的基本方法，只要熟练掌握手术要领，做好充分术前准备，术中操作轻柔，止血彻底可靠，充分显露甲状腺体，合理切除腺体多少，注意保护甲状旁腺和喉返神经，是预防并发症的最根本的方法［3］。手术后密切观察和护理，及早发现并发症，准确无误的处理并发症，是防止以有效的降低并发症的发生，对和谐医疗、防范医疗纠纷的发生具有重要意义。

需要强调的是，甲状腺手术后出血虽然发生率不高，一旦发生情况往往非常危急，常需紧急处理。因此，该类患者术后出血的及时发现与有效防治，显得非常重要。分析出血原因，主要是术中止血不彻底或因结扎线脱落、创面渗血所致［4］。皮肤缝合方法欠缺是引起皮缘渗血的常见原因。术后紧张、咳嗽、剧烈呕吐、过多活动及言语是出血发生的诱因。应针对以上原因及诱因进行预防。通过本组281例甲状腺患者术后的观察及护理，体会到:①甲状腺手术患者，术前必须做好充分的准备，练习手术体位必不可少，术前良好的心理护理是解除患者紧张、焦虑、恐惧情绪及消除失眠的有效措施，对预防术后出血有一定帮助。②术后生命体征，尤其呼吸情况以及手术切口、引流情况的观察及护理对早期判断有无术后出血非常重要。而术后出血的早期发现与及时处理对患者预后极为关键。③发现术后出血引发的呼吸困难或窒息，必须争分夺秒，进行床旁紧急处理。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003，7:311.

［2］王志明，李新营，吕新生，等.甲状腺术后并发症分析.中国普通外科杂志，2003，10(12):725.

［3］姜志连.甲状腺手术期间血压与心率的护理.护士进修杂志，2010，25(4):287-288.

［4］金彩华.72例甲状腺手术后并发症分析及护理.吉林医学，2008，29(4):324.