患者转运途中发生坠床1例护理失误分析

梁颖

1 病例资料

患者男，48岁，因突发神志不清，重度喘憋，口腔内大量血沫，于夜间8时50分急诊来我院。入院时观察患者面色青紫，体质肥胖，由家属背入抢救室。经内科急诊医生初步诊断抢救后，遵医嘱将患者转往心内科住院治疗。负责转运的导诊护士考虑患者体质肥胖，呼吸困难，且在转运途中患者需要吸氧和静点，于是选择平车作为转运工具。转运途中，护士位于平车左前方指导路线，并按压氧气袋，平车护栏两侧各有2名患者家属陪护，内科急诊医生位于右侧车尾部，指导患者家属注意安全，由于患者病情危急，呼吸困难，为争取抢救时间，运送速度较快，在途经走廊转弯处时，左侧护栏被一名患者家属无意间松开，导致患者从平车左侧发生坠床。

2 原因分析

2.1 转运工具选择不适当，当班护士对转运技术掌握不全面，缺乏培训和工作经验，接诊此类重度喘憋，且体质肥胖的患者，平车并非为最理想的转运工具。

2.2 护士对患者可能发生坠床的危险，未能引起足够的重视。本文中患者由于呼吸困难，在平车转运途中，采取坐位侧身于家属怀中，加之运送速度较快，护士应当考虑到患者有可能发生坠床，却未能引起足够的重视。

2.3 科室管理者对转运护士和转运技术的安全监管不到位，致使负责转运的护士参与患者安全管理的意识淡薄[1]。本次案例暴露出护士在工作中忽视对患者的安全管理，所以，护理安全防范措施不到位是导致坠床事件发生的根本原因。

3 讨论

3.1 加强对护士转运技术安全性的培训，指导护士通过总结工作经验，重视转运途中对患者的安全管理，并应根据患者的病情，合理的选择转运工具，本次案例中如果选用轮椅运送法，则大大降低了坠床的风险性。护士应掌握适宜的运送速度，特别是转运危重患者时，护士应保持清醒的头脑，不能受家属情绪的影响而产生慌乱焦虑的情绪，从而扰乱了正常的工作思路。

3.2 及时评估患者可能发生坠床的风险指数，对风险系数高的患者，要做好全程陪同，必要时多增加一名护士护送，以确保患者的转运安全。

3.3 转运患者过程中，护士应该履行告知义务，提醒患者及家属注意运送安全，不可轻易松解运送工具的保护装置，配合医护人员共同防止患者坠床或跌倒。

3.4 为确保患者转运安全，必要时可采取保护性约束，科室常备平车，轮椅专用约束带，但在使用前应与患者家属进行充分的沟通和解释。

通过本次案例，使全科室护士提高了对患者安全管理重要性的认识，督促科室完善了护理安全管理制度，全科护士引以为戒，吸取教训，认真总结经验教训，提高了保护患者的安全意识，保证护理安全。

[1]吴冬妹.ICU患者转运中的危险因素及防范措施体会.中国误诊学杂志，2010，05.