闭合性腹部损伤肝破裂非手术治疗32例体会

李院江 钱飞 徐欣

肝破裂是闭合性腹部损伤中常见的器官损伤，治疗上过去多以剖腹探查手术为主，随着医疗科技的不断进步，各种先进仪器应用于临床，大量的临床实践表明，多数肝破裂在剖腹探查手术时已停止出血而无需手术处理，因此，部分闭合性腹部损伤肝破裂患者可经非手术治疗的方法治愈。我院2000年1月至2008年12月非手术治疗闭合性腹部损伤肝破裂患者32例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者，男26例，女6例，年龄3～65岁，损伤原因:车祸伤18例，坠落伤5例，砸伤5例，打架伤4例，合并肋骨骨折14例，血气胸3例，骨盆骨折5例，尿道损伤4例，肾挫伤3例，脾破裂2例，轻型颅脑损伤2例，腹膜后血肿8例。损伤至入院时间30 min～30 h。

1.2 临床表现 32例患者有明确外伤史，均有不同程度的腹痛，入院时16例存在不同程度的休克，20例有腹膜炎表现，24例腹腔穿刺抽出不凝血。32例患者B超、CT均提示肝脏破裂，腹腔内有不同程度积血。

1.3 肝破裂分级 按照美国外科创伤协会(AAST)分级标准分级[1]，Ⅰ级14例，Ⅱ级16例，Ⅲ级2例，Ⅰ、Ⅱ级占93.8%。

1.4 治疗措施 ①积极抗休克，根据血红蛋白、红细胞压积情况输红细胞，②绝对卧床休息1周，禁食48～72 h，③密切观察患者腹部体征、监测血压、脉搏、血氧，④动态测定血红蛋白、红细胞压积，根据病情复查B或CT，⑤常规应用止血药、抗菌素并做好术前常规准备。

2 结果

27例患者非手术治疗成功，成功率为84%，治疗时间7～24 d，平均13 d，5例中转手术治疗治愈，无死亡。27例非手术治疗成功患者输血最多6单位，12例无需输血，平均输血2.0单位。5例中转手术治疗，1例合并脾破裂，非手术治疗观察24 h，血流动力学尚稳定，复查B超、CT，腹腔内积血增多，腹腔穿刺易抽出不凝血，考虑腹腔内大出血，中转手术治疗，术中发现腹腔内积血1500 ml，肝脏Ⅲ级破裂，脾脏Ⅰ级破裂。另外4例入院后12 h出现血流动力学不稳定，而转手术治疗。32例患者中25例获得随访，时间6-18月，无迟发型肝破裂、肝脓肿发生，肝功能均正常。

3 讨论

3.1 外伤性肝破裂常是肝脏实质的“炸裂”伤，沿肝段与肝段、肝叶与肝叶的相对无血管交界区劈裂，因此很少累及肝叶、肝段的主支血管和胆管。从肝脏解剖学分析，肝内Glisson's系统管道分支一般距肝表面3 cm，小于3 cm的表浅肝裂伤不会出现大出血或胆漏。近年来随着对肝外伤研究的深入，发现肝外伤可以自愈，临床上多数病例证实，在剖腹探查手术时肝破裂已停止出血而不需要手术处理。另外，螺旋CT的临床应用使我们对肝外伤的严重程度及有无其他脏器损伤有了更准确的判断，非手术诊治更加有的放矢。目前国外非手术治疗闭合性肝破裂比例为51～86%，成功率达94～96%[2]。

3.2 1974年Popovsk等首先报告2例外伤性肝破裂行非手术治疗成功。近年来多数文献报道肝损伤可经保守治疗而治愈[3]，尤其是儿童。经验表明，选择适当的肝破裂患者至关重要，关系到非手术治疗治疗率和成功率。闭合性肝破裂非手术治疗的适应证[4]:①血流动力学稳定，或经补液治疗后趋于稳定者。②无空腔器官及肝外胆道穿孔。③腹腔内血液胆红素＜26 μmol/L。④24 h内血红蛋白不低于80 g/L，红细胞比积不低于0.25。⑤ B超和(或)CT提示肝破裂，破裂分级在Ⅲ级内，破裂远离肝门区，深度3 cm左右。⑥估计腹腔内出血不超过500～1000 ml。

3.3 闭合性腹部损伤肝破裂非手术治疗患者应绝对卧床休息，保持血流动力学稳定，输液或输血，维持水和电解质平衡，严密监测血压、脉搏、血氧，观察神志、腹部体征和生命体征的变化，动态测定血红蛋白、红细胞压积，复查B或CT。手术治疗不要只依靠腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗(DPL)，基于DPL阳性而进行剖腹探查术，非治疗性的剖腹探查术高达67%[5]。非手术治疗期间，发现SBP、HB进行性下降，脉搏≥120次/min者;腹痛、腹胀、腹膜刺激症状加重者;24 h内输血量超过25 ml/kg，血流动力学仍不稳定者;HCT稳定24 h后又下降至0.25，输血1000～2000 ml不能迅速纠正者;发现腹腔内其他它损伤需手术治疗者应及时中转手术，以免延误手术时机造成不良后果。

总之，非手术治疗闭合性腹部损伤肝破裂是复杂的，需要严格掌握适应证，遵循抢救生命是第一位。在严密监测生命征和积极治疗的前提下，选择合适的患者施行非手术治疗是安全、可行的，具有很好的临床应用价值。

[1]李鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996:791-795.

[2]Karen J B Christine M D，Christine J O，et al.Trend in the manage-ment of hepatic injury.Am J Surg，1997，174:674.

[3]Haw kins ML，Wynn JJ，Schmacht DC，et al.Nonoperative manage-ment of Liver and/or spjenic injuries:effect on resident surgical experience.Am Surg，1997，64(6):552.

[4]志强著.肝脏外科手术学.黄人民军医出版社，1996:87.

[5]Pacher H L，David V F.Complex hepatic injuries.，SurgiCal Clinics of North America，1996，76:766.