重症急性胰腺炎42例非手术治疗体会

刘华汉

重症急性胰腺炎(severeacutepancreatiti，SAP)是急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现坏死脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有的疾病，具有发病急、并发症多、治疗难度大、病死率高的特点[1]。目前SAP以早期非手术综合治疗为主，我科于2007年6月至2011年12月应用非手术综合治疗重症急性胰腺炎，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例SAP患者中，男28例，女14例;年龄22～78岁，平均48.5岁。病因:胆源性31例，暴饮暴食及高脂饮食7例，酒精性2例，不明原因2例。入院时发生休克6例，心功能不全8例，合并慢性肺疾患11例，肾功能不全5例，高血压8例，糖尿病5例。诊断均参照2002年全国胰腺疾病学术会制定的“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”[2]。

1.2 非手术治疗方法 对所有患者均采取个体化治疗，入院后给予住内科监护病房，卧床休息，吸氧，生命体征监测，定期腹腔测压和测量腹围，记录24 h入出水量，病情严重合并呼吸功能衰竭的行呼吸机辅助呼吸监测生命体征，注意神志情况，另外需监测血常规、血淀粉酶、肾功能、电解质、血糖、血气等。禁食水、胃肠减压及营养支持，胃肠减压可以减轻腹胀，减少胰酶和胰液的分泌，可先行全肠外营养，待患者腹胀缓解及排气后行肠内营养。药物给予静脉滴注0.5 g西咪替丁，2次/d;皮下注射善得定0.1 mg，3次/d;静脉注射抑肽酶，前 2 d每日注80000～120000 U，逐渐减小用量。抗休克、补液、维持电解质和酸碱平衡。预防感染:早期选择抗生素要挑选能够高效广谱能透过血胰屏障的，以后可通过菌培养与药敏结果来降低抗菌覆盖面来转入目标性的治疗;在营养支持方面，要采用三个阶段序贯性营养支持，用中药大承气汤。

2 结果

42例中30例(71.43%)治愈，8例(19.05%)好转，总有效率为 90.48%，转为手术治疗2例(4.76%)，死亡2例(4.76%)，其中死于多器官功能障碍综合征(MODS)1例，死于急性呼吸窘综合征(ARDS)1例;住院时间8～42 d，平均18.3 d。无1例形成腹腔继发脓肿，无急性期手术病例。3例假性胰腺囊肿形成，半年后经手术治疗痊愈。

3 讨论

急性重症胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中病情危重且病死率较高的一种类型，主要表现为胰腺坏死、细胞因子激活、全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍综合征(MODS)，病死率可达30%左右[3]。早期手术难以彻底清除坏死组织，并增加术后感染机会，加重肝功衰竭;故对合并ARDS、休克的 SAP患者应早期行内科治疗[4]。并且应贯穿SAP整个的治疗过程中，既能单独应用，又能当做手手术前后的基础治疗。常用方法如下。

3.1 禁食，胃肠减压 既能使肠内的积气积液解除，对呕吐、腹胀、腹痛的症状起到缓解作用，又能避免胃酸与食物刺激十二指肠分泌肠液，进而减少酶对胰腺自溶的作用，促使了受损胰腺的组织修复。

3.2 抗休克，液体复苏是SAP治疗的重中之重在 SAP的急性反应期，SIRS所引起的系统毛细血管渗漏综合征(SCLS)，并导致液体的分布异常。机体的有效循环量锐减，血流动力学出现紊乱，各脏器微循环灌注不良。从而引起 MODS的发生[5]。因此，快速扩容，积极的抗休克治疗，肠内外的营养支持，水电解质和酸碱平衡的维持，这不仅有助于机体的正常能量需要，还有利于机体的损伤修复。

3.3 解痉止痛 SAP疼痛刺激会使呼吸加快、减少肺通气量，对肺功能造成阻碍而且增加了静脉血栓形成危险，还能导致或者加重休克，导致胰-心反射，进而发生猝死。所以止痛要做到有效、迅速。通常用阿托品、654-2与杜冷丁或者异丙嗪合并肌内注射，其效果很好。

3.4 抑制胃酸与胰腺分泌 使用质子泵抑制剂或者 H2受体阻滞剂用来使胃酸对胰腺分泌刺激减少，尽肯能早的用生长抑制14肽施他宁与8肽奥曲肽。

3.5 联合使用有效的抗生素 目前临床资料证明致使致SAP死亡的最主要的原因是革兰阴性菌为主要的肠道菌群引起胰腺与它周围组织的感染[5]。所以SAP患者一旦确诊，就该预防性的联合应用抗生素。主要可以使用碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合替硝唑、甲硝唑和奎诺酮类等。能够在胰腺中形成进行有效治疗的浓度，从而有效的抑制引起胰腺感染常见病的原菌。

3.6 激素应用在 SAP患者治疗中，糖皮质激素短期的大剂量使用能够使中毒症状改善、使呼吸困难得到缓解，从而使心脏损害减轻等，但是一定要和抗生素一同使用，从而免感染扩散。

3.7 血液净化治疗 该治疗能够使SAP患者单核细胞功能得到改善，重新建立机体的免疫系统内稳定，使促炎因子清除，血液动力学稳定，以防止MODS。

3.8 中医中药 有扩张、收缩微血管作用的中药如中药丹参、山莨菪碱等的，这些药物能够对微循环进行改善，促使血流量加速，胰腺血液灌注得到提高，使抗血小板凝集与抑制血栓素产生等功能。

3.9 内镜治疗 这主要采用十二指肠镜进行行Oddi括约肌切开取石抑或进行鼻胆管的引流，能够解除Oddi括约肌痉挛或者狭窄，促使胆汁返流减少，这对于胆源性的胰腺炎是非常有效的。

总之，重症急性胰腺炎在不同的病因，不同的时期而有不同的治疗方案，不应一味的强调单一治疗，必要时可转外科手术治疗，应视具体情况而定，要遵守在综合治疗前提下采取个体化的治疗方法的原则，视患者的具体病情而定，根据病程的不同阶段做出恰当的处理。

[1]张越新.重症急性胰腺炎20例治疗体会.浙江中西医结合杂志，2011，21(1):45-46.

[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4(1):35-38.

[3]鲁润鹏，韩志鹏.急性重症胰腺炎的发病机制及治疗进展.国际医药卫生导报，2009，15(7):119-121.

[4]廖润坤.重症急性胰腺炎的内科治疗体会.山东医药，2011，51(5):23.

[5]谢昌明，郭招生，卢星文.重症急性胰腺炎的内科综合治疗.中国当代医药，2011，18(4):155-156.