血糖控制的常见误区

朱伟芳

随着生活水平的提高和生活方式变化，我国糖尿病患者越来越多，但大众对于糖尿病仍认识不足。在社区门诊工作中，医生经常会遇到一些糖尿病患者对疾病认识不清，不懂如何控制饮食，运动方法不当，用药不规范，从而造成血糖波动大，影响疾病预后。现就3例糖尿病患者对于血糖控制存在的误区进行分析。

1 病例简介

1.1 病例1认为“使用胰岛素会成瘾，一旦使用，终身使用” 患者，女，70岁，因诊断为“2型糖尿病”10年，血糖控制不佳半年于2011－06－05就诊于我院门诊。目前患者口服3种降糖药物，包括格列美脲 (3 mg，1次/d)、二甲双胍缓释片 (0.5 g/次，2/d)、阿卡波糖(拜糖平，50 mg/次，3次/d)。但空腹血糖仍波动于10 mmol/L左右，餐后2 h血糖在13.5～16.0 mmol/L。患者既往有冠心病、高血压病病史，有高血压病、糖尿病家族史。

门诊医生多次建议患者使用胰岛素治疗，但患者认为“胰岛素有类似毒品的成瘾性，而且一旦接受胰岛素治疗，将终身离不开胰岛素”。

1.2 病例2拒绝用药，一味强调药物毒副作用 患者，男，65岁，因诊为2型糖尿病2年，乏力、恶心2 h于2011－03－20就诊于我院门诊。患者无用药禁忌证，但一直拒绝用药，害怕药物对肝肾功能造成损害，相信市面上所谓的绿色保健品。既往随访空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖12～15 mmol/L。门诊查体:BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，气略促，意识清楚，轻度脱水貌，两肺 (－)，心率100次/min，律齐，腹软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。查快速随机血糖23 mmol/L，尿酮 +，尿糖 ++++，诊断考虑“糖尿病合并酮症酸中毒”，建议立即转上级医院诊治。

1 d后患者再次就诊，已在上级医院确诊为“2型糖尿病合并酮症酸中毒”，使用短效胰岛素静脉滴注治疗后血糖降至13 mmol/L，酮症酸中毒纠正。目前建议:(1)行眼底检查; (2)行颈动脉及下肢动脉彩超检查; (3)继续使用一段时间的胰岛素 (可选用预混胰岛素)，待病情稳定后，如无急慢性并发症情况下，可酌情改用口服降糖药治疗。

1.3 病例3依赖药物，不肯改变不良的生活方式 患者，男，39岁，体型肥胖，体质指数 (BMI)27 kg/m2，腰围 100 cm，因多饮、多尿5年，确诊2型糖尿病4年，血糖控制不佳1年于2011－05－14来我院门诊就诊。患者目前口服二甲双胍片 (0.5 g/次，3次/d)、拜糖平(100 mg/次，3次/d)治疗，随访空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖15～20 mmol/L。

患者长期饮酒吸烟，饮食无节制，平素缺乏运动，餐后血糖控制尤为不佳。门诊医生多次给予健康宣教，患者认为“糖尿病用了药，就是上了保险，改变生活方式没有必要”。

2 讨论

2.1 胰岛素不是毒品，可阶段性使用，必要时终身使用 目前市场上常用的人胰岛素和胰岛素类似物的生物活性相对安全可靠，毒副作用小。胰岛素的适应证包括:1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病合并并发症、应激情况以及血糖控制不佳的2型糖尿病患者。治疗方案可终身使用，也可视情况阶段性使用。

对于病例1，先要向患者阐明长期的高血糖状态易引发各种急慢性并发症，如感染不愈、糖尿病肾病、糖尿病足、各种心脑血管并发症等;口服降糖药的降糖作用毕竟有限，而且高血糖对自身胰岛素分泌是抑制的，血糖控制良好后胰岛功能可能有所恢复。沟通过程中切忌教条主义，生搬硬套理论知识，强迫患者接受治疗，可形象地告诉患者是因为一部分胰岛细胞无法工作了，而另一部分就要加倍消耗，最终所有的细胞都会瘫痪，只有补充外援性的胰岛素才能让他们得到休息。等胰岛功能有所恢复时，可相应减少胰岛素使用剂量，从而让患者逐步接受胰岛素治疗，使其从中获益。

2.2 对于糖尿病患者来说，血糖达标才是王道 糖尿病治疗的目的是控制血糖和防止并发症发生，只有控制好血糖，才能够防止并发症的发生。虽然口服降糖药对部分患者有一定的毒副作用，但是权衡糖尿病的急慢性并发症所引起的严重后果，药物治疗确实能够延缓患者的病程，提高患者的生活质量。目前市场上的正规口服降糖药包括双胍类、磺脲类、α－糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮等，可以根据患者的具体情况选择。必要时也可给予胰岛素治疗，减少肝肾方面的损害。

对于病例2，首先告知其市面上所谓的能够根治糖尿病的保健品纯属虚构，国际上尚未发明根治糖尿病的药物;并与其一同仔细研读正规药物说明书，详细解释毒副作用的发生情况和概率;同时用正反面例子对患者进行宣传教育，耐心向患者说明病情发展和病程演变的过程以及用药的必要性和可行性，争取让患者释然，能够放心服药，规范用药。

2.3 健康的生活方式是糖尿病治疗的基础 糖尿病治疗包括:健康宣教、饮食控制及适当运动、口服降糖药物、胰岛素治疗、血糖监测5个方面，其中饮食控制和适当运动是糖尿病治疗的基础。良好的生活方式能够更好地控制血糖，减少药物用量，降低危险因素，防止心脑血管并发症的发生，是有百利而无一害的最好“良药”。

对于病例3，应积极发挥社区的优势，开展综合性持续性的健康教育计划。可采取饮食营养咨询 (合理的饮食结构，避免营养过剩和减少高脂饮食，减少含糖多而可溶性纤维少的食物，戒烟少酒)、运动指导 (遵循因人而异、循序渐进、持之以恒的原则)、门诊和自我血糖监测、定期测量血脂和体质量、电话随访、社区组织活动等健康促进方式，力争改变患者的错误观念，改善其不良生活方式，控制好血糖，减少并发症的发生。

2.4 小结 糖尿病患者血糖控制的误区主要包括生活方式的改善方法、口服降糖药物和胰岛素的使用指征、血糖监测等方面的问题。这些问题需要在规范化的制度引导下，通过广大医务人员的积极教育和正确指导，特别是社区工作者的长期随访、跟踪和宣教，逐步得到改善。希望在不久的将来，能够通过医患之间的合作，将糖尿病患者的血糖控制在标准范围内，从而减少相应并发症的发生，减轻我国的医疗负担。