急性心肌梗死合并系统性红斑狼疮三例临床特点分析及文献复习

黎 娜，范书英

系统性红斑狼疮 (system lupus erythematosus，SLE)是一种累及多系统和器官的全身性结缔组织炎症性疾病。SLE可累及心脏各个部分，包括心包、心肌、瓣膜、传导系统、肺动脉和冠状动脉。冠状动脉病变包括动脉炎、内皮细胞变性、内膜增生、管腔灶性狭窄、坏死及血栓形成。SLE是非传统的冠心病独立危险因素，可加速冠状动脉粥样硬化，是直接影响SLE患者预后的重要因素之一。我国相关的临床资料报道不多。本研究回顾了近10年我院急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)合并SLE住院患者的临床资料，分析其临床特点及转归。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对象为2001—2011年在我院住院诊断为AMI合并SLE的患者，共3例。AMI的诊断参照2010年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［1］。SLE的诊断参照1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准［2］。

1.2 研究方法 回顾分析3例患者的临床资料，分析其临床和实验室指标特点。

2 结果

2.1 病例1，女，43岁，主因“发作性胸痛，胸闷5 d，加重1 h”于2002－06－22入院。心电图 (ECG)Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高 0.2 mV，肌钙蛋白 I(TnI)(－)。既往史:否认高血压;SLE 12年，服用强的松10 mg，1次/d;类固醇性糖尿病12年，自述近5年血糖正常，未行降糖治疗。个人史:无吸烟史，未绝经。家族史:父母均死于AMI(年龄不详)，有一哥一姐患有高血压。诊断为急性下壁心肌梗死，急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI):右冠状动脉 (RCA)远端次全闭塞，置入支架1枚。左前降支 (LAD)近段狭窄85%～95%，远段狭窄60%～80%，左回旋支 (LCX)远段狭窄80%。择期行PCI:LAD近段置入支架2枚，RCA支架内无狭窄，余同前。入院查总胆固醇 (CHO)7.4 mmol/L，低密度脂蛋白 (LDL)4.4 mmol/L，三 酰 甘 油(TG)2.6 mmol/L，肌 酐 (Cr)123.2 μmol/L，血糖 (Glu)122 mg/dl。超声心动图 (UCG):室间隔基底段10～11 mm，左心房内径 (LA)30 mm，左心室舒张末期内径 (LVIDd)42 mm，射血分数(EF)70%。住院期间予药物治疗:巴米尔0.3 g，1次/d，抵克力得0.25 g，2 次/d，速避凝 0.4 ml，1 次/12 h，舒降之20 mg，每晚1次，欣康20 mg，2次/d，停用激素。门诊随诊改服阿司匹林0.1 g，1次/d，间断服美托洛尔，口服二甲双胍控制血糖，中药治疗SLE。2008年6月因胸闷憋气入住我院免疫科，抗双链脱氧核糖核酸 (ds－DNA) 抗体1 123.67 U/ml，抗心 磷 脂 抗 体 (ACL)24.45 PL/ml(+)，血常规:血红蛋白 (Hb)95 g/L，血小板 (PLT)4×109/L，考虑 SLE活动，予激素冲击治疗。CHO 3.41 mmol/L，LDL 1.63 mmol/L，TG 1.96 mmol/L，Cr 148μmol/L，B型钠酸肽 (BNP)1 430 ng/L。ECGⅢ导 Q波，Ⅰ、avL、V4－6ST段压低，T波倒置。用药:停用阿司匹林，予倍他乐克 37.5 mg，2次/d，依姆多60 mg，1次/d，胰岛素10 IU，三餐前，呋塞米 (速尿)20 mg，2次/d，强的松50 mg，1次/d，门诊调药，强的松减量至35 mg，1次/d。2008年8月因胸闷加重2周就诊心内科，ECGⅢ导Q波，I、avL、V4－6ST 段 压 低 0.1 ～ 0.3 mV，T 波倒置。TnI 3.03 ng/ml，BNP 4 710 ng/L。诊断:急性非ST段抬高型心肌梗死。UCG:室间隔中下段心尖段运动明显减低至无力，室间隔基底段10～13 mm，LA 40 mm，LVIDd 48 mm，EF simpson's法39%，组织多普勒显像 (TDI):左房室瓣舒张早期峰值速度 (E)与瓣环舒张早期峰值速度 (E')的比值 (E/E')=23.5，左房室瓣反流 (轻度)，右房室瓣反流 (少量)。左室收缩功能、舒张功能障碍。血常规Hb 115 g/L，PLT 157×109/L，Cr 153.5 μmol/L。予药物保守治疗，出院带药:阿司匹林0.1 g，1次/d，波立维 75 mg，1次/d，美托洛尔 12.5 mg，2次/d，福辛普利5 mg，1次/d，阿托伐他汀20 mg，每晚1次，托拉塞米20 mg，1次/d，胰岛素早餐前短效8U－午餐前短效8U－晚餐前短效10U－睡前中效8U(R 8 U－8 U－10 U N 8 U)，单硝酸异山梨酯60 mg，1次/d，强的松35 mg，1次/d，曲美他嗪 20 mg，3次/d。分别于2009年4月、2010年12月、2011年8月反复慢性心力衰竭急性加重住院。规律药物治疗 (冠心病二级预防，抗心力衰竭)，停用激素。2010年12月UCG:LA 41 mm，LVIDd 48 mm，EF simpson's 47%，左室节段性室壁运动异常。

本例患者AMI发病时年龄轻，尚未绝经，有多个传统冠心病危险因素，包括高脂血症、糖尿病、AMI家族史。患者冠心病二级预防不规律，危险因素控制不佳，未规律监测血脂、血糖，未规律应用他汀类及降糖药物，且长期服用强的松不仅导致类固醇性糖尿病，还可加重高脂血症，CHO、LDL、HDL、TG均可升高。该患者也未规律服用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、β－受体阻滞剂，2008年发生急性非ST段抬高型心肌梗死，心肌重构，心脏扩大，心功能减低。患者同时合并SLE，冠心病和SLE治疗有部分矛盾，患者SLE活动时血小板严重减低，而冠心病需长期服用抗血小板药物，患者治疗SLE需长期服用激素，而心肌梗死后第1年需使用双联抗血小板药物，极大增加了消化道出血的风险。患者SLE治疗不规范，SLE曾有复发，SLE活动可进一步加重冠状动脉病变。尽管该患者有一次ACL阳性，但诊断抗心磷脂抗体综合征证据不充分，暂不考虑高凝状态血栓栓塞导致AMI。患者2008年ECGⅢ导Q波，Ⅰ、avL、V4～6ST段压低，T波倒置，与2002年心肌梗死后ECG比较出现广泛ST－T改变，考虑到2002年冠状动脉三支病变未完全处理，此后冠心病二级预防不规律，结合UCG心功能减低，不除外冠状动脉病变进展及支架内再狭窄，长期慢性缺血致心肌冬眠，但由于侧支循环建立，所以患者没有明显胸痛症状。

2.2 病例2，男，46岁，主因“突发剑突下疼痛2 d，加重9 h”于2006－03－06入院。ECGⅡ、Ⅲ、avF ST段抬高0.1 mV，R波减低，V4～9R波减低，T波倒置。TnI 1.46 ng/ml。既往史:否认高血压、糖尿病，SLE 12年，服用强的松60 mg，1次/d，逐渐减量，环磷酰胺0.8 g/月，门诊调药 (不详)。目前服用强的松5 mg，1次/d，环磷酰胺50 mg，1次/d，SLE未复发。个人史:吸烟5年，20支/d。家族史无特殊。诊断急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死，因经济原因未行急诊PCI。择期行 PCI:LAD近中段狭窄75% ～90%，全程弥漫病变，LCX近段成角扭曲，中段狭窄90% ～99%，RCA近段狭窄50%，LCX中段置入支架1枚。入 院 查 CHO 5.37 mmol/L， LDL 3.1 mmol/L， TG 3.23 mmol/L， Cr 70.4 μmol/L，Glu(－)，抗 ds－DNA(－)。24 h尿蛋白1.1 g。出院后服用阿司匹林0.1 g，1次/d(长期)，波立维 75 mg，1次/d(1年)，未规律服用β－受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物。

本例患者冠心病传统危险因素不多，发病年龄轻，但冠状动脉病变重，三支病变，弥漫病变。SLE病程长，治疗规律，未复发。

2.3 病例3，男，32岁，主因“发作性胸闷胸痛2 d”于2007－01－04入院。ECG V1－4Q 波，V2－5ST 段抬高 0.1 ～ 0.2 mV，TnI 13.25 ng/ml。既往史: 否认糖尿病，SLE 6年，服用强的松、环磷酰胺、骁悉，具体不详，患者用药依从性差，SLE多次复发。1年前服用激素后血压升高，停用激素血压正常，诊断为继发性高血压。混合性高脂血症1年。否认吸烟史。家族史无特殊。诊断为急性广泛前壁心肌梗死，因错过时间窗未行急诊PCI。择期行PCI:LAD近段狭窄25% ～50%，中段狭窄75% ～90%，远段狭窄50% ～70%，可见肌桥，LCX、RCA未见狭窄，LAD中段置入支架1枚。入院查CHO 6.35 mmol/L，LDL 4.44 mmol/L，TG 2.74 mmol/L，Cr 123.2 μmol/L，Glu( －)，抗 ds－ DNA 223.6 U/ml，红细胞沉降率 (ESR)119 mm/h，C反应蛋白(CRP)5.77 mg/dl，补体 C367.1 mg/dl，24 h 尿蛋白 4.65 g，BNP 1 520 ng/L。UCG:LA 42 mm，LVIDd 50 mm，EF 60%，前间隔左室前壁节段性运动减低。出院后服用阿司匹林0.1 g，1次/d(长期)，波立维75 mg，1次/d(1年)，未规律服用β－受体阻断剂、ACEI、他汀类药物。2009年2月UCG:LA 52 mm，LVIDd 63 mm，EF 54%，左心室壁运动普遍减低，左房室瓣反流 (中度)，右房室瓣反流 (轻中度)，肺动脉高压 (中度)。左心扩大，左心室收缩功能障碍。

本例患者年轻，虽然存在传统冠心病危险因素，高血压、高脂血症病程短，且高血压与服用激素直接相关，高脂血症也不除外与服用激素有关。SLE多次复发，AMI发作时正值SLE活动，LAD病变广泛，推测冠状动脉病变更多是由于SLE所致。患者冠心病二级预防不规律，2年后心肌重构，心脏扩大，UCG示室壁运动普遍减低，若患者心肌坏死标志物持续阳性还应考虑SLE心肌损害。

3 讨论

SLE是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病，发病率随地区、种族、性别、年龄而有差异。育龄年龄男女比例为1∶8～9，老年人与幼儿男女比1∶2～3。发病年龄以青壮年为多，20～40岁发病者约占半数。死于SLE本身病变者占48.18%，尿毒症占第一位，心力衰竭为其次，中枢神经系统病变为再其次;因各种并发症死亡者占51.82%，较直接病变致死率高，其中尤以死于各种继发感染为多［2］。

SLE的心脏损害可以出现在病程的任一阶段，表现多样，有50%～89%的患者有心脏症状，尸体检出率为53%～83%。SLE可累及心脏各个部分，包括心包、心肌、瓣膜、传导系统、肺动脉和冠状动脉。冠状动脉病变包括动脉炎、内皮细胞变性、内膜增生、管腔灶性狭窄、坏死及血栓形成［3－5］。SLE是非传统的独立的冠心病危险因素，可加速冠状动脉粥样硬化，是直接影响SLE患者预后的重要因素之一［6－7］。Framingham Offspring Study是一项前瞻性研究，35～44岁女性SLE患者发生AMI的风险是同龄正常女性的52.4 倍［8］。用 Framingham 危险因素评分公式对SLE人群进行评估，显示非致死性心肌梗死或冠心病及卒中导致的死亡率是预测值的8～10倍，揭示传统的Framingham危险因素难以完全解释患者动脉粥样硬化的发生率，可能SLE本身也参与了动脉粥样硬化的发生［6］。正如本研究例2传统冠心病危险因素不多，例3虽然存在传统冠心病危险因素 (高血压、高脂血症)，但高血压、高脂血症病程短仅1年。

现已公认动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，炎性细胞在血管壁黏附、聚集及大量炎性细胞因子的释放都参与了动脉粥样硬化的发生、发展。SLE也是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，炎性因子大量合成，如细胞间黏附分子－1、血管细胞黏附分子－1、白介素6、基质金属蛋白酶－9、肿瘤坏死因子－α等，这些细胞因子均有促进动脉粥样硬化形成的作用。多种自身抗体、循环中免疫复合物在血管壁的沉积及补体的激活也促进了动脉粥样硬化的形成［9－10］。也有观点认为长期应用糖皮质激素是SLE患者发生动脉粥样硬化的危险因素，考虑与糖皮质激素可以引起高血压、糖尿病、高脂血症等有关［8］，如本研究例1和例3患者。SLE患者发生AMI的原因主要是动脉粥样硬化，还有如下可能:免疫复合物在血管壁沉积，损伤管壁内皮致血管炎，内源性凝血途径激活致微栓子形成;长期口服糖皮质激素，高脂血症及ACL介导的高凝状态;冠状动脉瘤和冠状动脉痉挛。

SLE患者不仅动脉粥样硬化发生率高，且有早发趋势［11］，正如本研究所列3例患者，发病年龄都较轻。SLE患者早发动脉粥样硬化是多因素协同作用的结果，包括:(1)炎性反应; (2)免疫损伤;(3)SLE肾损害出现肾病综合征和应用糖皮质激素导致高脂血症，应用激素和SLE肾炎继发高血压，应用激素导致类固醇性糖尿病;(4)存在传统致动脉粥样硬化危险因素。SLE患者传统致动脉粥样硬化危险因素发生率高，包括吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症、关节炎造成运动减少。SLE患者还可能存在其他致动脉粥样硬化、致血栓的危险因素包括ACL阳性和慢性系统性炎症等。

传统危险因素在SLE患者动脉粥样硬化发生、发展过程中起到了重要作用，但SLE本身也是导致动脉粥样硬化的独立危险因素。临床工作中，不仅要加强对传统危险因素的控制，也要对SLE本身积极治疗，SLE患者合并冠心病早期症状大多不明显，随着SLE病程的发展，应密切监测动脉粥样硬化的发展。

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