早期腰椎穿刺排放血性脑脊液在脑外伤中的应用

曹磊 刘国远 赵克俊

脑外伤合并外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外伤中常见的类型，颅脑损伤患者伴有外伤性蛛网膜下腔出血的发生率为33% ～60%［1］，单纯外伤性蛛网膜下腔出血亦常见。外伤性蛛网膜下腔出血或合并脑挫裂伤的患者典型症状为头痛、恶心，损伤严重者有意识、功能障碍，远期出现脑积水［2］、癫痫等。蛛网膜下腔出血的多少及血液存留时间直接影响患者症状轻重及预后，尽快清除蛛网膜下腔出血是早期改善症状，减少早、远并发症发生的关键。2008～2010年，我院神经外科对收治的87例脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血或单纯外伤性蛛网膜下腔出血的患者施行早期、间断腰椎穿刺排放血性脑脊液，取得较好疗效，先将报告体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 87例均为我院神经外科颅脑外伤住院患者，男51例，女36例;年龄16岁～67岁，平均38岁。腰椎穿刺前GCS评分:4～6分10例，7～8分9例，9～11分33例，12～15分35例。其中诊断脑挫裂伤或脑内血肿伴蛛网膜下腔出血50例，弥散性轴索损伤伴蛛网膜下腔出血15例，单纯性外伤蛛网膜下腔出血22例。经CT扫描并腰椎穿刺证实存在蛛网膜下腔出血，无开颅或锥颅手术指征，无腰穿绝对禁忌。

1.2 治疗方法 患者颅脑外伤入院后据病情常规应用脱水、改善脑细胞代谢，并予营养支持，次日或48 h后复查头颅CT无脑疝征象、无手术指征，即行腰椎穿刺排放血性脑脊液治疗。患者取屈颈抱膝侧卧位，选择L3～4或L2～3间隙为穿刺点，应用9号腰椎穿刺针行常规腰椎穿刺术。穿刺成功后首先测脑脊液压力，大于220 mm水柱则穿刺针芯部分阻塞针孔缓慢放出血性脑脊液，控制颅内压缓慢下降，每次排放脑脊液30～60 ml，穿刺结束后卧床2～4 h。对压力高或意识不清患者穿刺过程及穿刺结束6 h内应注意瞳孔意识变化，以便及早发现腰穿诱发的脑疝。根据脑脊液的色泽、压力、常规化验结果及患者临床症状的变化，需2～10 d，每天一次。

2 结果

早期间断行腰椎穿刺排放血性脑脊液直至脑脊液明显清亮、压力趋于正常，平均需要6.2 d。无一例穿刺时发生脑疝，无一例发生急性脑积水，未发生颅内或穿刺部位感染，无继发性出血发生。1例原发脑挫裂伤部位增大行开颅手术治疗，仅GCS评分4～6分组2例死亡。3～6个月随访脑积水发生1例。

3 讨论

血液中的红白细胞、血小板等成分在蛛网膜下腔积聚、分解可引起:①脑积水:血液中的成分聚集阻塞脑脊液循环通路引起急性脑积水(少见)，血中的成分可阻塞蛛网膜绒毛颗粒，刺激蛛网膜及软脑膜可引起无菌行炎症，引起粘连，使脑脊液的吸收障碍而引起交通性脑积水。②脑血管痉挛［3］、脑水肿、脑膜刺激症状:血液及其分解产物如5-HT、内皮素、一氧化氮、组胺、花生四烯酸等血管活性物质刺激血管痉挛，加重脑缺血、水肿。临床表现为头痛、恶心剧烈，重者甚至出现脑梗死。

早期腰椎穿刺排放血性脑脊液意义在于能够通过脑脊液自然循环途径加速蛛网膜下腔残血及其分解产物的清除，快速排空异常脑脊液，促进脑脊液生成淡化血性脑脊液浓度，缩短脑脊液的廓清时间。能及早减少脑细胞的继发性损伤，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血，减轻脑水肿，降低颅内压，快速缓解临床症状，远期减少脑积水的发生。

腰椎穿刺术操作相对简单，损伤小，临床推广容易。通过腰椎穿刺术排放血性脑脊液可使患者临床症状快速改善，减轻病痛及住院时间，重症患者避免脑水肿、脑梗死、脑积水的发生。相对于腰椎置管腰大池持续引流脑脊液［4］有以下优点:①对患者卧床要求少，便于护理，穿刺结束后可床上或下床活动;腰椎置管对患者卧床及护理要求高，容易脱管。②引流通畅，可每次监测脑脊液压力;腰椎置管如脑脊液血性、蛋白物质较多易阻塞引流管导致引流失败。③引流速度及量平稳，易控制;腰椎置管引流量不好控制，过大或过快易导致脑疝。④穿刺损伤小，感染几率小，损伤血管神经几率小，几乎无脑脊液漏。缺点:需反复穿刺，消耗穿刺医师时间长。在临床操作中我们体会穿刺前评估颅内压高低，穿刺颅内高压者应严格控制排放脑脊液速度，颅内压非常高的患者排放脑脊液时针芯勿完全拔除缓慢排放;应恰当控制每次排放脑脊液的量，避免脑疝发生。腰椎穿刺排放血性脑脊液在脑外伤的早期应用，是治疗颅脑外伤伴、或外伤性蛛网膜下腔出血不具备开颅手术指征的患者的一种安全、简单、有效、经济的治疗方法。

［1］Chieregato A，Fainardi E，Morselli-Labate AM，et al.Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients.Neurosurgery，2005，56(4):671.

［2］王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998:1.

［3］易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社，2002:50-200.

［4］盛汉松，张弩，王怀瓯.持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.浙江创伤外科，2009，14(6):569.