经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术16例报告

刘宝胤 骆成玉 段煜飞 李 鑫

(首都医科大学附属复兴医院普外科，北京 100038)

经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术16例报告

刘宝胤 骆成玉 段煜飞 李 鑫

(首都医科大学附属复兴医院普外科，北京 100038)

目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床应用价值。 方法 回顾性分析我院2010年7月～2012年1月16例经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床资料。经脐置入多孔道trocar，曲线形腹腔镜器械先切除胆囊并使用推结器丝线打结结扎胆囊动脉及胆囊管，然后行阑尾切除，4例由脐孔行拖出式阑尾切除，12例应用常规腹腔镜器械切除阑尾并使用推结器丝线打结结扎阑尾动脉及阑尾根部。 结果 16例均获成功，未放置引流。手术时间60～150 min，平均80.4 min，无并发症发生。 结论 使用专用器械行经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术安全、可行，但较传统腹腔镜手术操作困难，需要有一个学习曲线。

腹腔镜; 胆囊切除术; 阑尾切除术; 单孔

腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)和腹腔镜阑尾切除(laparoscopic appendectomy，LA)是腹腔镜外科常见的手术方式，多采用三孔法。我院2010年7月～2012年1月用专用器械对16例胆囊、阑尾良性疾病行经脐单孔LC+LA，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男4例，女12例。年龄33～79岁，平均54.3岁。11例间断右上腹疼痛伴间断右下腹疼痛，B超提示胆囊壁增厚，胆囊结石，肝外胆管不宽，术前诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石并发慢性阑尾炎;2例间断右上腹疼痛阵发性加重伴右下腹隐痛，B超提示胆囊增大，胆囊结石，肝外胆管不宽，术前诊断慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石并发慢性阑尾炎;2例间断右下腹疼痛且有胆囊息肉样病变史，B超提示单发胆囊息肉样病变长度分别为0.6、0.8 cm，术前诊断为慢性阑尾炎并发胆囊息肉样病变;1例转移性右下腹痛伴胆囊息肉样病变史，B超提示单发胆囊息肉样病变长度0.8 cm，术前诊断为急性单纯性阑尾炎并发胆囊息肉样病变。1例有下腹部手术史(剖宫产)。全部病例转氨酶、直接胆红素均正常。

病例选择标准:①术前彩色超声或MRCP检查，提示胆囊无严重水肿或明显萎缩，排除合并肝内、外胆管结石及其他胆管疾病的良性胆囊病变，近期无黄疸病史;②无过度肥胖及严重心肺疾病;③无上腹部手术史。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 杭州康基医疗器械公司5 mm 30°腹腔镜，5 mm曲线形无损伤抓钳、分离钳、电凝钩、弹簧剪、持针器、冲洗器各一把，5 mm硬质trocar芯2个，5 mm软质trocar套管3个，多孔道trocar 1个(上下两端为圆盘状，中间由圆柱体相连)，推结端头设有弧面凹槽和穿线孔的推结器1个，其余器械同常规LC。

1.2.2 手术方法 静吸复合麻醉。仰卧位，头高30°，左倾15°。显示器位于患者头侧，术者位于患者左侧，助手位于术者左侧。经脐正中纵行切开皮肤约2 cm，逐层开放入腹。止血钳夹持多孔道trocar一端使之盘状端折叠，巾钳提拉脐部两侧皮肤由切口置入多孔道trocar，使两端圆盘卡合腹壁内外。3个软质trocar套管倒“品”字形排列，置入深浅不一，使套管头端错开。CO2气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

全部手术均先做胆囊切除。最下方trocar入镜观察胆囊及周围情况，于左、右两侧trocar置入曲线形分离钳和弹簧抓钳。抓钳抓持胆囊颈向外上方牵拉，确认“三管一壶腹”后，分离钳打开胆囊三角前后叶被覆筋膜，充分游离胆囊管和胆囊动脉，4号丝线先后穿越胆囊动脉及胆囊管，利用推结器打结结扎。剪刀切断胆囊管、胆囊动脉及结扎丝线。曲线形电凝钩由肝床上剥离胆囊，抓钳抓住胆囊顶住肝脏脏面暴露术野，曲线形冲洗器冲洗创面后吸净积液，胆囊与多孔道trocar一并取出。

阑尾根部靠近脐部切口或盲肠较游离时，可借助拉钩通过切口行拖出式阑尾切除，阑尾根部结扎后行浆肌层包埋。阑尾短粗、回盲部固定无法拖出时，行腔内切除，再次置入多孔道trocar，取头低足高位寻找阑尾，换用常规直线形腹腔镜器械，无损伤抓钳提起阑尾头端暴露阑尾系膜，分离钳游离阑尾根部及阑尾动脉，用4号丝线通过推结器结扎阑尾动脉及阑尾根部，靠近阑尾电凝切断阑尾动脉，在两结扎线间切断阑尾，电凝阑尾残端黏膜，关闭气腹，阑尾与多孔道trocar一并取出。3-0可吸收线仔细缝合腹膜及皮下组织，固定脐部皮肤于凹陷处，恢复脐形态，棉球压迫脐凹处，敷料覆盖。

2 结果

本组16例手术均成功，均未使用超声刀、可吸收夹、钛夹，均用4号丝线推结器打结结扎胆囊动脉及胆囊管，4例由脐孔行拖出式阑尾切除，12例应用4号丝线推结器打结结扎阑尾动脉及阑尾根部腔内切除阑尾。16例均未放置引流。手术时间60～150 min，平均 80.4 min;出血 10 ～100 ml，平均 22 ml。无胆漏、肠漏、出血、脐疝、切口感染等并发症。住院时间4～8 d，平均5.8 d。术后病理:11例慢性胆囊炎、胆石症、慢性阑尾炎;2例急性胆囊炎、胆石症、慢性阑尾炎;2例慢性阑尾炎、胆囊息肉;1例急性阑尾炎伴阑尾周围炎、胆囊息肉。术后随访2～8周，平均4.6周，无出血、胆漏、切口感染等并发症发生，无明显脐部瘢痕。

3 讨论

与传统腹腔镜手术相比，经脐内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)术后疼痛轻，恢复快，通过对脐孔形状的整合，瘢痕与脐孔融合在一起［1］，美容效果明显。目前经脐单孔腹腔镜手术正在不断成熟，TUES技术也在多个领域得到了广泛应用［2～5］。

传统腹腔镜器械不能弯曲，平行进入的器械相互之间容易碰撞，“筷子效应”明显［6］，胆囊切除时尤为困难，手术时间较长。近年来，随着器械的发展，已经有可弯曲及头端可旋转的腹腔镜器械，如Covidin autosuture、CambridgeEndo和 RealHand系列，这些器械有多个可活动关节，可以灵活地完成操作，但器械价格昂贵。而多孔道trocar解决了经脐单孔置入多个操作器械的问题，目前国外有GelPort、AirSeal、TriPort等多孔道 trocar。国内研发的单孔腹腔镜专用的硬质曲线形器械、可变形的软质套管及多孔道trocar成品已投入使用。我院使用的国产成套硬质曲线形腹腔镜器械为不规则S形，直线形中段通过脐孔起到杠杆及固定作用，两端反向弯曲，器械前端可由两侧进入术野，符合三角分布的操作原则，避免传统器械平行操作时的“筷子效应”。手柄部位可旋转，平行外展操作可避免手柄部分的碰撞和互相干扰［7］。但在阑尾切除时，由于前方曲线形部分过长，操作野无法聚焦于阑尾部位，因此目前在阑尾切除时仍使用传统直线形腹腔镜器械。

传统腹腔镜手术中金属夹、Hem-o-lok夹与可吸收夹均为成本较高的耗材，且存在松脱、游走的可能。线结结扎与传统的开腹手术习惯一致，线结相对更牢靠，且异物反应小，使用丝线结扎胆囊管和胆囊动脉避免了钛夹等脱落致胆漏、出血或引起其他并发症［8］。

在手术中，应注意几个有关的手术技巧。脐部切口长度以trocar中心圆柱体直径为宜，太短则trocar无法放置，太长又会导致气腹漏气。软质trocar套管头端膨大，把3个套管不同水平摆放，形成立体错位，套管头端不互相干扰，有利于增加器械活动范围。分离胆囊三角时，在Rouviere沟延长线与胆系组织相交点以上区域先解剖后三角，再解剖前三角，在取得最佳操作角度后食指固定手柄关节可增加操作稳定性，以防止器械前端的突然转向甚至离开视野。因为软质trocar套管直径较小，且有防漏气的活瓣，丝线进出trocar时摩擦力较大，丝线尖端被拽出trocar时由于腹腔内整体丝线张力较大可引起胆囊管或动脉断裂，因此可用分离钳夹持丝线尖端向肝脏上缘或盆腔过伸，延长丝线在腹腔内长度，减少丝线被拽出时的张力，使用推结器时用力均匀、速度缓慢，防止拉线过猛。脐环为结缔组织，弹性较差，行拖出式阑尾切除时扩张脐环要充分，回盲部还纳后要检查阑尾残端是否过长，缝合切口时要外翻腹膜减少术后粘连。

单孔腹腔镜操作有一个学习曲线，随着器械的不断改进、经验的不断积累，并且在学习过程中要放弃部分传统腹腔镜技术的思维，手术难度会不断降低［9］。

总之，经脐单孔LC+LA是安全可行的，既符合现代手术的审美要求，又避免金属夹或可吸收夹及超声刀的使用，减轻了患者经济负担，使患者和家属更容易接受。硬质曲线形器械和推结器的使用降低了单孔腹腔镜手术的操作难度，可在临床中推广。

1 王存川，沈莹莹.脐孔在腹腔镜术中的价值与应用.腹腔镜外科杂志，2010，15(7):481 －483.

2 Kosumi T，Kubota A，Usui N，et al.Laparoscopic ovarian cystectomy using a single umbilical puncture method.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(1):63 －65.

3 Raman JD，Bensalah K，Bagrodia A，et al.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy.Urology，2007，70(6):1039－1042.

4 Bucher P，Pugin F，Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy.Int JColorectal Dis，2008，23(10):1013 －1016.

5 Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery.Colorectal Dis，2008，10(8):823 －826.

6 宝宏革，朱家万，汤恢焕.经脐入路单孔腹腔镜行胆囊切除术150例报告.中国普通外科杂志，2011，20(6):629－630.

7 王国庆，骆成玉，丁 毅，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术64例报告.中国微创外科杂志，2011，11(7):596 －597.

8 吴新军.经脐单孔免夹腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，2010，16(8):797－799.

9 李 栋，周旭坤，李 平，等.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的对比分析.中国微创外科杂志，2012，12(1):20－23.

(责任编辑:王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Cholecystectom y and Appendectom y:Report of 16 Cases

LiuBaoyin，LuoChengyu，DuanYufei，etal.DepartmentofGeneralSurgery，FuxingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of transumbilical laparoscopic cholecystectomy(LC)and laparoscopic appendectomy(LA)with a single port and free clips.MethodsThe clinical data of 16 patients，who

transumbilical single-port LC plus LA in our hospital from July 2010 to January 2012，were analyzed retrospectively.A multi-channel trocar was inserted through the umbilicus，and then cholecystectomy were performed with curved laparoscopic instruments.After the cystic artery and ductwere ligated with a knotpusher，LA was carried out.The appendix was pulled out through the umbilicus in 4 patients，and in the other 12 patients，appendectomy wasmade with conventional laparoscopic instruments，and the appendix artery and stump were ligated with a knot pusher.ResultsThe procedurewas completed in all the16 patientswithoutplacing drainage tube.The operation time ranged from 60 to 150 minutes with amean of 80.4 min.No patient had complications.ConclusionsTransumbilical singleport LC and LA are feasible and safe，butmore difficult than conventional laparoscopic procedure.A learning curve is expected.

Laparoscopy;Cholecystectomy;Appendectomy;Single port

R657.4;R656.8

B

1009－6604(2012)08－0735－03

2012－02－29)

2012－05－07)

·术式探讨·