支气管动脉-肺静脉瘘致大咯血1例

康玲 王婉瑜

大咯血在临床上并不少见，但是先天性血管畸形如支气管动脉-肺静脉瘘所致的大咯血多青少年发病，且起病凶险，需引起临床高度重视。我院呼吸科于2005年收治一名支气管动脉-肺静脉瘘致大咯血青年患者，今结合该病的临床特点及护理体会做一临床报告。

1 病例资料

患者，男，18岁，以“反复咯血10个月，再发半天”为主诉于2006.8.15入我院呼吸科。缘于10个月前始反复咯血，量多，每次约1000 ml，平时无明显咳嗽及黄脓痰，半年前外院曾行支气管动脉栓塞术治疗。咯血期高分辨率CT(HRCT)示“右肺多发片状阴影”，间歇期复查CT“双肺未见明显异常”。此次再次大咯血，量约1000 ml，急诊我院呼吸科住院治疗。查体:体温:36.4℃，血压:110/70 mm Hg，呼吸尚平稳，颜面苍白，未见鼻腔、口腔、皮下出血点，右肺叩诊略浊，呼吸音低，右肺可及少许湿性罗音。入院后查血常规:白细胞10.69×109/L，中性比例 83.31%，血红蛋白 111.6 g/L，血小板228.7×109/L。出凝血四项正常，D-二聚体阴性。胸片:右下肺散在斑片影。入院后予积极抗感染，止血对症处理无效，再次大咯血，8 h内咯血500 ml，且出现窒息，呼吸衰竭，血氧饱和度SpO2下降至85%，考虑血管畸形致咯血可能性较大，急诊在数字减影血管造影(DSA)室行支气管动脉造影+栓塞术，术中造影:右支气管动脉单独开口两支，与左支气管动脉共干一支，右支气管动脉扭曲、增粗，可见较多杂乱肿瘤血管，且见支气管动脉-肺静脉瘘。部分右肺静脉提早显影。行支气管动脉栓塞术(将明胶海绵剪成碎片加入造影剂中，透视下经微导管向右侧支气管动脉(共三条)缓缓注入，动静脉瘘闭塞为止。将直径为3 mm长约30 mm的微弹簧圈经微导管向右侧支气管动脉(开口T5.6椎体间)缓缓推注，再次造影见血管闭塞，动静脉瘘消失。术后患者未再咯血，双肺呼吸音清。好转出院。

2 讨论

支气管动脉-肺静脉瘘为先天性畸形，临床上少见。国内王洁彦等曾有一例报道。国内文献中常见报道为肺动静脉瘘。肺动静脉瘘常见表现为紫绀、气短、肺部包块、咯血，约70%伴有遗传性出血性毛细血管扩张症。现有学者提出常规螺旋CT平扫+增强可作为首选，但金标准为肺动脉造影。而支气管动脉-肺静脉瘘常见症状为不明原因咯血，由于供血来源为体循环，压力大，常致致命性大咯血，危及生命，需行支气管动脉造影才能确诊。文献报道肺动静瘘血运来源95%来源于肺动脉，来至体循环的少见，极少数来源于支气管动脉，部分为混合供血。大咯血为呼吸内科急症，不明原因大咯血，病情危重，处理困难，咯血原因除支气管扩张、肺癌、肺结核等常见疾病外，在鉴别诊断中血管畸形如肺动静脉瘘、支气管动脉-肺静脉瘘等也需考虑，如常规CT平扫+增强、肺动脉造影未能明确病因，支气管动脉造影+栓塞术具有重要意义。